第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料,是病历的一种记录形式。 应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历,不属于本规范所称的电子病历,按照《病历书写基本规范(试行)》管理。 第四条医疗机构电子病历系统的建...
第一章基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、...
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护 理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用 蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病...
1、楣栏:包括患者姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号(或病案号)。 2、内容:包括医嘱开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。 其中,由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间;护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等,由执行护士签名,不归入...
病历书写基本规范 2 (一)病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 (二)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
故医方应重视病历 的书写和管理;患方应重视病历的收集和固定,在预感到将来可能发生医疗纠纷时,应在第一时间 复制和封存病历,以确保病历的客观性和真实性。 1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包 括门(急)诊病历和住院病历。 2、病历书写是指医务人员通过问诊...
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
卫生部病历书写规范 病历书写基本规范 第一章 基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗...
在当前环境下,一旦出现医疗纠纷,病历一般都是决定医疗机构是否胜诉的关键。 在很多医患纠纷中,医疗机构往往因为病历缺失、病历不完整不全面,保存病历欠妥当等被判败诉甚至赔偿。 病历书写规范 资源内容 01.病历书写规范等相关pdf书籍 03.病历书写指导ppt 04.病历书写规范 05.病历模板 06.病历照片 07.康复科病历书写(...
电子病历书写规范 东港市中心医院 一、电子病历的基本要求 •1.真实 •(1)电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。 •(2)严禁伪造病历内容:①外伤原因与事实不符;②假体征;③假诊断;④已经死亡的按未愈退院. ...