第一章基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、...
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料,是病历的一种记录形式。 应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历,不属于本规范所称的电子病历,按照《病历书写基本规范(试行)》管理。 第四条医疗机构电子病历系统的建...
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料,是病历的一种记录形式。 应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历,不属于本规范所称的电子病历,按照《病历书写基本规范(试行)》管理。 第四条医疗机构电子病历系统的建...
病历书写规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第一章基本要求...
《病历书写基本规范》 第一章 基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳...
病历书写基本规X 第一章基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门<急>诊病历和住院病历. 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为. 第三条...
病历书写规范及管理制度 护理文书是指根据卫生部相关文件规定,由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料,是病历的重要组成部分。 护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术清点记录和病重(病危)患者护理记录。 各项护理文书记录应遵循“病历书写基本要求”,书写内容应当与其他病历资料有...
一、病历内容 患者一般情况 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚育史 月经史 生育史 家族史 二、病历的意义 医学价值 写给其他医生,让其迅速了解病情。(总结语李俊杰的回答) 法律价值 写病历就是在写证据、打官司就是在打证据 三、病历书写规范
合理、规范的病历书写不仅能提高医疗质量,还能减少医疗纠纷的风险。本文将介绍病历书写的规范要求,帮助医生提高病历书写的质量。 一、基本信息 1.患者信息 对于每位患者,医生应该记录姓名、年龄、性别、职业、地址、联系方式等基本信息。确保患者信息的准确性,以免给患者和医院带来不便。 2.病历编号 每个病历应有唯一的...
《病历书写基本规范》 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。