主诉腹痛的大病历范文 主诉腹痛的大病历范文 一、患者信息 姓名：[患者姓名]年龄：45岁 性别：男 就诊日期：2025年6月10日 既往史：既往体健，无手术史、药物过敏史；近1个月饮食不规律，喜食辛辣油腻食物。二、主诉 持续性上腹部疼痛伴恶心、呕吐6小时。三、现病史 患者6小时前无明显诱因出现上腹部持续性钝痛，疼痛逐渐加重，呈阵发
大病历是医疗活动中重要的文书记录，全面反映患者病情及诊疗过程。一份完整的大病历通常包含患者信息、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊疗计划等内容。患者信息需准确记录姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、籍贯、现住址、入院时间、病史陈述者等基础...
【性别年龄、既往史】💉发病急,3小时前患者在用力后突发胸骨后疼痛,呈针刺样,并向左肩背部及上肢放射,伴有冷汗淋漓,无恶心呕吐,含化硝酸甘油片无效。【发病缓急,诱因,症状】📏体格检查:体温36.4摄氏度,心率100次/分,呼吸18次/分,血压108/80mmHg,精神差,两肺呼吸音粗,肺底部闻及细小水泡音,心率100次/分,...
大病历住院病历模板 注:大病历必须在入院24h内完成,不得空行。红色标记为结构或人体正常值。 住院病历 姓名:性别: 年龄:婚姻: 民族:籍贯[省、县(市):单位:职业: 住址:入院日期:询问病史日期:病史陈述者(如代述、应注明与患者关系): 可靠程度: 主诉:病人最感痛苦的症状、体征或体现诊断的主要症状概括(特殊情况...
一、病历内容 患者一般情况 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚育史 月经史 生育史 家族史 二、病历的意义 医学价值 写给其他医生,让其迅速了解病情。(总结语李俊杰的回答) 法律价值 写病历就是在写证据、打官司就是在打证据 三、病历书写规范
内科住院大病历范文30份 患者1 姓名：王XX性别：男年龄：68岁婚姻：已婚职业：退休工人民族：汉族籍贯：XX省XX市住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：2023年9月15日记录日期：2023年9月15日病史陈述者：患者本人（可靠）主诉：反复胸闷、胸痛5年，加重伴气促3天。现病史：患者5年前无明显诱因出现胸骨后闷痛，范围...
大病历是完整病历的通称。 大病历一般是指临床医师在诊疗计划中的全部记录和总结,它反应了疾病的全过程,包括病人的发病,病情演变、转归和诊疗计划。完整病历是确定诊断、制定治疗和预防措施的依据,也是临床、教学、科学研究的真实可靠的素材,更是重要的法律依据。编写系统而完整的病历是医师必须掌握的一项基本技能,临床...
急性非ST抬高型心肌梗死 心功能Ⅱ级(Killip`s) 2、高血压3级(极高危) 3、2型糖尿病 系统回顾释义:系统性地、完整地回顾病人的资料。目的:作为最后一遍搜集病史资料,避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。同时作为规培医师大病历中不可缺少的一部分。
1 大病历模板姓名·X性别 X 年龄 X岁科别 XX 床号 X 住院号 XXXX 姓 名 ··X 籍贯 XX 省 XX 县 ( 市 ) 性 别 XX 住址 XXXXXXXXXX 年 龄 XX 工作单位 XXXXXXX 婚 姻 XX 入院日期 2011年 X 月 X 日 00:00 时民 族 XX 病史采集日期 2011年 X 月 X 日 00:00 时职 业 XX 病史陈述者 ...
临床上大病历具体是这样写的 马兰医聊流量赋能 医疗卫生行业 产品经理 7 人赞同了该文章 一、一般项目 一般项目(general data)包括:姓名、性别、年龄(应填写实足年龄)、籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、联系方式、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。为避免问诊初始过于生硬,可将...