大病历是医生和医务人员记录患者病情和诊治过程的重要文件。它可以为医生提供详尽的病史和体格检查信息,以便做出准确的诊断,并为之后的治疗方案提供指导。下面是一份常见的大病历格式及范文。 病案号:XXXXX日期:XXXX年XX月XX日 姓名:XXX年龄:XX岁性别:X 主诉:(患者或家属主观陈述的症状或问题) 患者主述XXXXX。 现...
实习生住院病历格式及书写内容 一、病历书写基本要求 • 4. 客观、真实、准确、及时、完整、文字 • 工整、字迹清晰,语句通顺,标点正确。 • 5. 错字时,应用双划线在错字上,并在 旁边 临床医学实习生必备-大病历模板 主诉:20 字左右,症状及持续时间。 现病史:本次就诊主要疾病的首次发作情况,包括它的诱因...
良好的病历书写格式不仅可以提高医生工作效率,更能确保医疗信息的准确性和一致性。下面是一种常见的大病历书写格式,同时也可以根据实际情况进行调整和拓展。 1.标题信息 在病历的开头,需要包括患者的基本信息,如姓名、性别、年龄、住院号等。此外,还需记录入院日期、主治医师、主诉和病史摘要等信息。这些信息对于后续的...
二、入院病历的格式内容 入院病历 姓名: 出生地: 性别: 职业: 年龄: 入院日期: 民族: 记录日期: 婚姻: 病史陈述者: 主诉: 现病史: 既往史: 系统回顾 呼吸系统: 有无咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、 与肺结核患者密切接触史等。 循环系统: 有无心慌、气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥、 水肿...
首次病程记录格式 1、(第一行)顶格书写病历的时间:年、月、日、时、分。居中书写首次病程录。 2、(第二行)空两格书写患者姓名、年龄、性别、民族、出生地、婚否和发病入院主诉与入 院时间、方式。 3、(第三行或第四行)顶格书写病例特点(为与后面的诊断与诊疗计划呼应可标写数字,如一、 病例特点),后接病例...
大病历书写格式是什么?具体下面就看的为大家带来最新大病历书写范文格式的详细内容吧。 一、病历书写必须客观、真实、准确 2002年9月1日开始实行的《病历书写基本规定(试行)》以及《病历管理规定》规定:病历应当客观、真实、准确。《》中第九条明确规定:严禁涂改、伪造病历资料。病历真实性的认定是病历资料能否作为...
住院病历格式与内容 住院病历应当于患者人院后24h内完成,由住院医师及以上级别医师书写。具体内容和要求如下: 一般项目 姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯(出生地)、现住址、工作单位、人院日期、记录日期、病史叙述者及可靠程度等。 主诉 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及其持续时间。主诉应用一两...
神经系统:专科检查:辅助检查血尿常规: 血液生化: B超、X光及其他特殊检查结果:病历摘要【一般情况】【因什么入院+入院H期】【现病史】【既往史】【入院查体】【辅助检查】 初步诊断:XXXXxxxx入院时病历分型:医师职称:XXXX签名:XXX20XX年XX月XX曰XX时XX分...