医疗文书是医疗工作中重要的书面文件,包括病历、诊断书、治疗方案、手术记录、医嘱、处方等。它们是医疗工作的重要记录和依据,对于患者的治疗和管理、医疗质量的监控和评估都具有重要意义。 病历是医疗文书的基础,是医生对患者的身体状况和治疗经过的详细记录。病历应当详细记录患者的病史、症状、体征、检查结果、诊断、治...
为进一步加强医学证明文件类医疗文书(以下简称医疗文书)管理,规范医疗机构出具医疗文书行为,提高医疗文书质量,现就有关工作通知如下: 一、完善医疗文书管理制度 各医疗机构应当建立健全本机构医疗文书管理制度,梳理制定本机构开具的医疗文书目录清单,...
医疗机构应当规范本机构医师开具医疗文书的行为,指导医师根据患者在本机构的就诊情况开具相关医疗文书,不得向未在本机构就诊的人员开具医疗文书,不得出具虚假医疗文书以及与医师执业范围无关或者与执业类别不相符的医疗文书。负责医疗文书用章工作的人员...
一、什么是医疗文书 凡是所有记录记载与患者疾病相关的资料和报告都叫做医疗文书。比如病历书写、处方、检查申请单、检查报告单书写、常用数据及检验正常值等,其中重点部分为病历书写,包括门(急)诊病历、完整住院病历、住院病历、临床各科病历示例等,具有较强的实用性、规范性。 二、医生要怎么填写入院记录 (一)患者一...
1月17日,国家卫健委官网发布《关于进一步加强医学证明文件类医疗文书管理工作的通知》。通知指出,完善医疗文书管理制度,统一医疗文书开具内容,规范医疗文书开具行为,加强医疗文书核查管理,压实医疗文书开具责任。 《通知》指出,医疗机构应当规范本机构医师开具医疗文书的行为,指导医师根据患者在本机构的就诊情况开具相关医疗文...
医疗文书是医疗有关的书面或电子文件,是诊疗过程的原始记录材料,核心是病历、病案及各种诊疗记录。 病历作为对患者疾病发生、发展、诊断、治疗、护理、转归等情况的客观系统记录,不但为医疗、科研、教学提供信息资料,也为政府部门、疾病预防控制机构和各类健康保险机构等提供有关决策依据。在各类健康保险业务中,病历更是...
一、医疗文书的种类和范围 医疗文书包括但不限于以下种类: 1、门诊病历:包括初诊病历、复诊病历等。 2、住院病历:包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等。 3、医嘱单:包括长期医嘱单、临时医嘱单。 4、检查检验报告:如血液检查、影像学检查、病理检查等报告。 5、护理文书:包括体温单、护理...
1、医疗文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、字迹清晰、工整,不得涂改、伪造、隐匿、销毁医疗文书。 3、使用医学术语和规范的中文表述,度量衡单位采用法定计量单位。 4、按照规定的格式和内容进行书写,签名要清晰可辨。 四、医疗文书的保管 1、医疗机构应当设立专门的部门或人员负责医疗文书的保管...
一、医疗文书在保险理赔中的作用 医疗文书为健康保险风险的识别、判断、测量和具体处理等业务提供不可缺少的医疗信息和重要的凭据，也是保险理赔纠纷中重要的法律证据。通过病历资料，保险公司可以：1、确定保险事故的发生日期 2、确定出险人的身份 3、核实有无如实告知 4、鉴定保险事故的原因 5、剔除不合理的医疗费用...
央广网北京1月22日消息(记者 雷妍 实习记者 王佳路)据国家卫生健康委网站消息,国家卫生健康委办公厅日前印发《关于进一步加强医学证明文件类医疗文书管理工作的通知》,就医疗机构内部加强医疗文书管理工作提出了统一要求。 医学证明文件类医疗文书(以下简称医疗文书)在社会活动中发挥着重要作用,涉及工作、生活、学习等各个...