鄂州二医院医教科 • 医疗文书书写规范1/48 第一部分 门、急诊病历及处方书 写规范 • 医疗文书书写规范2/48 1、门(急)诊病历书写应该使用蓝黑墨水、 碳素墨水,能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。 2、病历书写应该使用汉字和医学术语。通用 外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、 疾病名称等能够使用外文。 3、书写...
规范的医疗文书书写(共5篇).pdf,规范的医疗文书书写(共 5 篇) 第一篇:规范的医疗文书书写 规范的医疗文书书写,不但是医疗安全、医患和谐关系的必要保 障,更为未来学科发展留下宝贵的经验累积。”卫生部“医疗质量万 里行”督导检查组专家在哈医大二院检查工作时,再
以下是最新的医疗文书书写规范: 1. 文书格式:医疗文书应采用统一的格式,包括但不限于病历、处方、检查报告、手术记录等。所有文书应有明确的标题、页码和日期。 2. 患者信息:在文书的开头,必须详细记录患者的基本信息,包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等。 3. 书写要求:医疗文书应使用规范的医学术语,...
因此,掌握医疗文书的书写规范是每一位医务人员的基本职责。 一、医疗文书的种类 医疗文书种类繁多,常见的有病历、医嘱、处方、检验报告、手术记录、护理记录等。 病历是对患者病情、诊疗过程和转归的详细记录,包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病程记录等内容。 医嘱是医生对患者进行...
医疗文书书写规范 医疗事故技术鉴定书是具有法律效力的文书,内容要合法,格式要规范,语言要准确、严谨、条理清楚。鉴定书除应载明裁定的时间、地点、鉴定组成员外,还包括以下几个方面的内容: (1)双方当事人的基本情况及要求。包括当事人姓名、性别、年龄、住址、身份证号码、简要的治疗经过、陈述的主要意见、理由、...
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医疗文书书写规范.pdf,医疗文书书写规范--第1页 一、病历的范围: 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、 切片等 资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 (对病人的疾病 情况、诊断和治疗情况的文字记录) ●病历书写是指医务人员通过问诊、查
下面是医疗文书书写规范的一些要点。 1.医疗文书书写要规范、清晰。医务人员在书写医疗文书时,要注意用规范的医学术语,并且要用清晰、易懂的语言表达。避免使用模糊、含糊不清的词语或简化的表达方式。 2.医疗文书书写要准确、完整。医务人员在书写医疗文书时,要确保文中的所有内容准确无误,并且要把所有重要信息都...
第九条 医务人员在书写医疗文书时,应保证个人信息和隐私的保密性,严禁随便泄露患者的个人信息。 第三章 各类医疗文书书写规范 第十条 门诊病历书写规范: 1.门诊病历应包含主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断和治疗计划等内容。 2.主诉应简明扼要、准确明确,明确患者的重要症状和...
1、医疗文书书写规范一、病历的范围: 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 (对病人的疾病 情况、诊断和治疗情况的文字记录) 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、...