篇1:门诊病历书写制度 病历书写制度 病人的临床原始资料是非常重要的,书写病历时使用的墨水应该是永久性的、利于保存的,记录要完整、清楚,字迹不要潦草,不要涂抹病历。 病历必须精确的反映出初诊时病人的情况,以及医生的检查、诊断、治疗方案、治疗建议、治疗的经过以及术后的医嘱。不要漏诊、误诊、牙位书写正确、设...
签名、盖名章的书写: 1、经治医师、指导医师签全名,签名字迹清晰。在签名上盖名章。 2、复诊与初诊病历书写要求相同。 第三篇:门诊病历书写 门诊病历书写范文 门(急)诊病历的写法 门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。
为了规范门诊病历的书写,提高医疗质量,保障患者权益,特制定以下14条门诊病历书写制度。 一、基本要求 1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 3、病历书写应当使用中文,...
门诊病历书写制度体检有阳性体征及鉴别诊断的阴性体征急诊病人或危重病人须有生命体征意识状况描写 门诊病历书写制度 1.门诊病历书写应及时,记录应详细、清楚。 2.病历客观真实记录医生的问诊内容和体格检查内容。字迹清晰可辨,不得刮、粘、涂和其他方法去除原来的字迹,出现错字应用双线划在错字上。 3.就诊时间正确...
2.医疗机构应设立病历质量管理小组,定期对病历进行质量检查,发现问题及时整改。 3.病历书写过程中,如有疑问或争议,应及时向上级医师或病历质量管理小组请教。 4.对病历质量存在的问题,应进行分析、总结,制定整改措施,不断提高病历书写质量。 四、病历归档与保管 1.门诊病历应按照规定期限进行归档,确保病历资料完整、...
本制度适用于我院全部门诊医生的门诊病历书写工作。 第二章 病历书写要求 第三条 门诊医生应在每位门诊患者来院就诊时,及时、准确地记录患者相关信息,认真记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史及过敏史等内容。 第四条 门诊病历必需使用规定的纸质病历本进行书写,不得使用乱造或者随便拼凑的病历本。 第五条 门...
本规范适用于本医院门诊医学部门全体医务人员。 第三条 门诊医学病历是医生诊疗患者的紧要依据,是患者的紧要医疗记录,必需依照规范要求书写,内容详实准确,不得有虚假记录。 第二章 病历书写基本要求 第四条 医生在门诊诊疗患者时,必需亲自书写和签名病历,不得替换他人书写或签名。 第五条 病历必需使用规定格式和规定...
第二条 本制度适用于本医院全部门诊医生的病历书写。 第二章 病历书写要求 第三条 门诊医生在接诊患者时,必需认真记录患者所述的症状、病史、体征和诊断等相关信息。 第四条 门诊医生在病历中应当明确标注患者的基本信息,包含姓名、性别、年龄、联系方式等。 第五条 门诊医生应当依照规定的格式书写病历,包含患者主诉...
本制度适用于医院全部门诊、急诊科室。 第二条 【病历书写要求】 2.1 病历的纸质和数字化 1.病历应使用医院统一印制的纸质病历或电子病历系统进行书写,不得使用临时、私自制作的病历。 2.如使用纸质病历,应确保字迹清楚、不易模糊,不得使用钢笔和铅笔。 3.如使用电子病历系统,每位医生须使用个人账号进行登录,并...
本文将探讨14门诊病历书写制度的重要性,并提出改进建议。 一、书写规范性要求 门诊病历的书写应具备规范性,以确保医生和其他医务人员能够准确理解和解读其中的内容。为此,应采取以下措施: 1.书写工具要求:医生应使用可清晰记录的笔迹和颜色良好的书写工具,如黑色或蓝色墨水笔。 2.空白填写:每页门诊病历应有足够的空白...