(1)主诉是住院病历中第一项内容,用词要精练准确,症状不能太多,尽量不要超过20个字;症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题,原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外,不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如:“失眠,...
那时,SOAP病历会成为民众乐于接受并且配合的病历模式。目前大部分地方还是存在医疗观念的落后的现状,当下普罗大众的健康观属于有病就治疗,没病会使劲作的那种。 总结以上,学习还是要好好学习SOAP如何写,写的时候也要认真,以后的人更重视健康以后,SOAP病历会有很大的用武之地,目前主要用途是考试。 对SOAP病历的未来,...
普通外科常见病病历书写及病程记录范例(一) 1、急性阑尾炎 主诉转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。 现病史 该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛,初表现为上腹部隐痛,4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定,无腰背部及会阴部放散痛,呈阵发性发作,伴有恶心、呕吐数次,呕吐物为胃内容物,量共约200毫升,未经任何诊治...
病历范例 主诉:尿频、尿急、尿痛1年余。 现病史:患者1年前开始出现尿频、尿急及尿痛,伴有排尿困难,每次排尿量减少。初时自行服用抗生素治疗无效,于半年前到本院泌尿内科就诊,经输尿管造影及膀胱镜检查提示左侧输尿管口略紧张。行左侧输尿管扩张治疗后,患者的排尿情况有所改善,但仍有明显的排尿困难。近期患者感觉...
以下是关于摔伤病历报销医保的范例及相关要点: 一、病历书写要点 标题:在病历的开头,应明确写明“摔伤病历”或“意外伤害病历”作为标题,以突出病历的主题。 基本信息:紧接着,应详细记录患者的基本信息,包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等,以便后续报销时核对身份。 摔伤经过:在病历的正文部分,应详细叙述...
右踝关节扭伤后肿痛5小时。 ▌现病史 患者5小时前下楼时不慎扭伤右踝关节,即刻出现右踝关节肿胀及疼痛,家人送至我院急诊就诊,急诊体格检查右踝关节周围肿胀及压痛明显,予X线检查,检查显示右踝关节骨折伴移位,为进一步手术治疗,收住病房。 ▌既往史 1、高血压病史10年...
门诊病历书写范例汇编(下) 引言 病历作为患者整个诊疗过程的原始记录,记载了病人住入医院后由患者或陪同人陈述发病经过,医护人员对患者进行诊断、治疗、理化检查,直至病人出院或死亡全过程的真实情况。门急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成,较为简洁明了,只描述重点。本文整理了门诊病历汇总,以供参考!
病历摘要:患者XXX,女,45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于2002年1月10日入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大...
篇一:住院病历范例 (一)完整住院病历 姓名:×××工作单位:××钢铁厂 职业:工人 住址:××市东风东路205号4栋5单元23号 性别:女 入院日期:1984年7月23日16时20分 年龄:22岁 记录日期:1984年7月23日16时50分 名族:汉族 病史叙述者:患者本人 籍贯:××省××市 可靠程度:可靠 婚姻:已婚 主诉:四肢大...
1 年前疼痛加重出现关节积液,外院穿刺右膝显示关节液为淡黄色,色清。期间曾在当地医院口服消炎镇痛药、氨基葡萄糖、中成药、 针灸和膝关节腔穿刺注射等治疗,治疗后膝关节疼痛可短暂缓解但疼痛仍反复发作。 3 月前右侧膝关节疼痛开始出现持续加重,严重影响日常生...