必要な理由 香美町長様 上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給を申請します。 平成年月日 住所 申請者電話番号 氏名印 注意・この申請書の裏面に、領収証及び福祉用具のパンフレット等を添付してください。 ・「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具
が作成されていない場合は、施行規則第71条第1項第3号に規定する居宅介護福祉用具購入費の支給の申請に係る特定福祉用具が必要な理由が記載された書類が作成されていることを確認しているか。(様式及び作成は任意) □□ (質の評価) 自その提供する指定訪問介護の質の評価を行い、常にその改善...