必要な理由 香美町長様 上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給を申請します。 平成年月日 住所 申請者電話番号 氏名印 注意・この申請書の裏面に、領収証及び福祉用具のパンフレット等を添付してください。