目 录第一部分 基本要求 基本要求 第二部分 病历书写规范和模板 一、病历首页二、入院记录三、首次病程记录四、上级医师查房记录五、日常病程记录六、阶段小结七、抢救记录八、出院记录九、死亡记录十、医嘱 第三部分 病历排序 一、归档病历内容和排序二、运行病历内容和排序 第一部分 基本要求 1. 格式要求: ( ...
1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名。2、日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定。病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少 1 次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少 2 天记录...
3.鉴别诊断:1、1型糖尿病:多于青少年起病多有明显的三多一少症状常以酮症酸中毒首发口服降糖药物无效此患者病程及临床表现不支持故除外2、嗜铬细胞瘤:多表现为阵发性高血压伴头晕头痛精神紧张等血糖升高一般B超或CT可明确诊断此患者临床表现不支持故除外3、血栓闭塞性脉管炎:多发生于青壮年典型表现为间歇性跛行休...
对病情稳定的患者,至少3 天记录一次病程记录。长期住院患者每月一 3、次阶段小结。(二)特殊病程记录 书写规范与范例1. 首次病程记录1.1 【规定】 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第 一次病程记录,应当在患者入院 8 小时内完成。1.2【解读】1.2.1 单列标题 - 首次病程记录。1.2.2 记录的...
一、病程记录 病程记录是指继入院记录后,经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。病程记录的质量反映医疗水平的高低 二、病程记录的内容 1、患者的病情变化;2、重要的检查结果及临
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(一)、首次病程记录:是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录.应当在患者入院8小时内完成. 内容包括:1、书写时间,“首次病程记录”标题(居中); 2、病例特点(患者姓名、性别、年龄;入院记录中问诊、体格检查、专科检查记录、辅助检查等内容);3、入院诊断;4、诊断依据及鉴别诊断(这是分析、归纳、...
书写格式:第1行居中写“首次病程记录”;第2行写年月日,为书写首次病程记录的时间,靠左顶格书写,如:2012-10-20 (或2012年l0月20日)。 内容换行书写,整段或分段完成,能客观记录患者入院途径,如门诊、急诊、其它医疗机构转入等,准确记录入院的时间(...
头晕乏力腔隙性脑梗塞病历模板书写规范范文 下载积分:1500 内容提示: X XX 市市 X XX 医院住院病程记录表 姓名: 陈 XX 住院号: 373657 20XX-4-10 11:00 首次病程记录 患者陈 XX,男性,79 岁,大坝镇人,因“反复头晕乏力 1 周”收入我科。 (一)、 病例特点: 1、老年男性,急性起病。 2、患者于...