姓名: 性别: 身份证号: 病史调查表 类别:青年学生 请受检者如实填写病史,如存在相关病史请在□内打勾,因隐瞒病史造成的结果由本人承担. 01.颅脑疾病(外伤,畸形,手术 02.习惯性脱位(关节脱位≥2 次) 03.腰椎间盘突出□ 史等)□□ 04.强直性脊柱炎□ 05.半月板损伤□ 06.骨折史,外伤史,手术史□ 07....
病史调查表病史调查表 姓名:身份证号:考号: 请受检者如实填写病史, 如存在相关病史请在□内打勾, 因隐瞒病史造成的结果由本人承担。 1.外伤、畸形、手术史等颅脑疾病 □ 2.习惯性脱位(关节脱位≥2 次) □ 3.腰椎间盘突出□ 4.强直性脊柱炎□ 5.半月板损伤□ 6.骨折史、外伤史、手术史□ 7.银屑病等...
应征公民病史调查表应征公民病史调查表 乡镇(街道) 姓名 性别 年龄 照片 民族 学历 政治面貌 现住址 应征公民本人是否有以下病史: 1.癫痫,精神病,其他神经系统疾病及后遗症,梦游症,遗尿症。 2.经常头痛、头晕,晕厥史,眩晕病,重度晕车、晕船史。 3.高血压病,心脏病,血管疾病,肾炎,结核病,糖尿病,癌症。 4....
肺结核及其他结核病史 □15.急慢性肝炎、消化道溃疡胰腺炎等消化系统疾病 □04.强直性脊柱炎 □05.半月板损伤 □06.骨折史、外伤史、手术史 □07.银屑病等难治性皮肤病 □08.不洁性接触或同性性伴接触史 □09.高血压病 □病史调查表请受检者如实填写病史,如存在相关病史请在□内打勾,因隐瞒病史造成的...
病史调查表[001]病史调查表性别姓名出生年月照片民族婚姻状况籍贯文化程度联系电话职业工作单位毕业院校报考职位身份证号请本人如实详细填写下列项目在每一项后的空格中打回答有或无如故意隐瞒后果自负病名有无治愈时间病名有无治愈时间高血压病糖尿病冠心病甲亢风心病贫血先心病癫痫心肌病精神病支气管扩张神经官能症支...
酒店招聘对象病史调查表 --- 1.基本信息 -姓名: -性别: -年龄: -联系 -身份证号码: --- 2.病史调查 请如实填写下列问题: A.重大疾病史 1.是否患有心脏病?若是,请注明具体类型和病情程度。 2.是否患有高血压?若是,请注明平均血压值和病情程度。 3.是否患有糖尿病?若是,请注明病情程度和是否正在接受...
客户病史与过敏反应调查表 一、个人信息 1.姓名: 2.出生日期: 3.性别: 4.联系电话: 5.住址: 6.电子邮箱: 二、过去病史 1.过去五年内是否患有以下疾病或手术记录?若有,请注明具体日期和治疗情况。 -心脏病: -高血压: -糖尿病: -癌症: -骨折/骨科手术: -其他(请注明): 2.过去五年内是否服用过处方药...
病史调查表晕船口吃晕车气喘 病史调查表姓名性别出生年月学校家庭现住址:调查记录:结论:证明人:调查人:单位(公章)年月日病史调查提纲1.有无晕倒、昏迷、癫痫、头痛、头晕、失眠、夜游、夜尿史?2.有无经常腰痛、腿痛史?3.有无经常咳嗽、多痰、气喘史或经常胃痛、反酸、腹泻史?4.有无晕车、晕船史?5.有无明显口...
2024年安徽省军队院校招生病史调查表 姓名 性别 类别 填表日期
XXX幼儿园幼儿病史调查表 年 月 姓 名 性 别 出生年月 班级 家庭住址 病史调查项目 调查 结果 病史调查项目 调查 结果 有 无 有 无 高烧惊厥、晕厥及晕厥前状态史 癫痫、昏迷史 骨折和习惯性脱臼史 脑震荡、脑外伤后遗症 食物过敏（如：海产品等）颅脑、胸腹腔等手术史 其它过敏（如：毛发、柳...