本次病程记录,上级医师意见为停抗感染治疗,而改为抗结核治疗,同时行激素治疗,但如此重要医嘱改变未记录其理由。经查阅病历中检验报告单,原来4天前患者在B超引导下行胰腺穿刺活检,病理切片见大片干酪性坏死,诊断为结核病,故上级医师决定停止抗感染治疗,...
在医学记录中,病理检查是确诊癌症的重要依据,因此应当详细描述为“通过病理学检查确诊为非霍奇金淋巴瘤”。 ③在病历记录中的时间书写错误:“于2022年1日”这一日期缺少具体的月份信息,无法准确判断这是哪一年的哪一月。另外,“于2022年1日-12月5...
11.随访计划:记录患者的复诊时间和随访内容。 在编写妇科病历本时,需要注意保护患者的隐私,确保信息的准确性和完整性。同时,根据临床需要,可以增加或删除一些特定的项目。2023-09-19
异物残留病历模板怎么写范文 一、基本信息。 1.姓名:[患者姓名] 2.性别:[患者性别] 3.年龄:[X]岁。 4.职业:[患者职业] 二、病史陈述。 患者晃晃悠悠地走进诊室,一坐下就开始跟我大吐苦水。患者说呀,就在[具体日期],他当时正在[描述当时正在做的事情,比如兴高采烈地吃着烧烤],突然感觉好像有个啥东西进...
工伤病历怎么写 工伤病历 病历主题:XXX工伤病历 病历编号:XXXXXXX 1.基本情况: 患者姓名:XXX性别:XXX年龄:XXX 工作单位:XXX职业:XXXXXX工龄:XXX 2.主诉: 患者主诉工伤:XXX 4.病史(四个方面叙述即可) (1)既往史: a)既往有无工伤病史:无 b)既往有无手术史:无 c)既往有无过敏史:无 (2)婚育史: 患者婚否...
现病史是病历书写中的重要部分,主要记录患者本次疾病的发生、发展、演变和诊疗经过。书写现病史时,应按照以下要点进行: 1. 起病情况:包括发病的时间、地点、起病缓急、有无明显的诱因和前驱症状等。 2. 主要症状特点:详细描述患者的主要症状,如疼痛的性质、部位、程度、持续时间等。对于不同症状,应突出重点,例如...
同一检查日期的不同检查结果,习惯上按三大常规、生化检查、特殊化验检查、辅助检查的顺序书写。 三、书写病历摘要: 将病史、体格检查、实验室检查及器械检查中对诊断、鉴别诊断有重要意义的资料摘要综述,以一定的逻辑顺序简明、扼要提示...
关于病历书写质量,打好基础是关键,快来复习一下病历的书写要点吧! 一、主诉 症状+时间 主诉是患者就诊时的主要症状或体征+发病期限。期限用阿拉伯数字表示。症状或体征在前,发病时限在后,通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。 如左侧肢体活动不利2小时30分,就提示可能神经...
叙事医学平行病历范文怎么写 医学平行病历范文: 病例一: 患者,女性,53岁,主诉腹痛、恶心。 现病史:患者近2天来出现腹痛,疼痛位于左下腹,性质为隐痛,伴有恶心。无呕吐、发热、腹泻等症状。患者无慢性疾病史,无手术史。 个人史:患者平时胃口一般,没有饮食习惯的特别。平时经常食用外卖食品,并未食用过过期食品。
下面是病历报告的写作要点: 1.病历报告的格式 病历报告的格式应该包括:病历号、姓名、性别、年龄、住院日期、入院诊断、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗和随访等内容。 2.具体内容 (1)病历号、姓名、性别、年龄、住院日期,这些内容要准确无误,并且要在每页...