可能的原因: 时间紧张,医生匆忙书写。 对书写规范和标准的认识不够。 对信息记录的重要性缺乏足够的认识。 医生的书写能力和文字表达能力有限。 整改措施: 提高意识:医生应意识到病历书写的重要性,理解清晰、准确的记录对医疗工作的重要性。 规范书写:医生应遵循统一的书写规范,如使用清晰的印刷体、正确的医学术语、...
一、问题存在的原因分析 1.缺乏重视与培训 在医院,医生和护士的主要工作是救治患者,因此很多人对运行病历检查这项工作缺乏足够的重视。不少医生和护士觉得这只是一项例行的工作,没有太大的意义。另外,医学院并没有对这项工作进行专门的培训,导致医生和护士对运行病历检查的要求不清楚,操作不规范。 2.工作压力大 医...
一些临床带教教师很少关注下级医师的病程记录书写问题,经常不看书写内容便直接签字,或者仅仅自行批改,并未和下级医师当面交流、分析指导,导致下级医师的错误一犯再犯,虽然临床工作时间不短,但病程书写水平却一直原地踏步。这其中既有工作忙碌的原因,也有可能是自身素质的问题...
目前各省制定的《病历书写基本规范》与卫生部《病历书写基本规范》有出入,多个版本的病历质量评价标准并存,常常让医生们无所适从。 2.4 检查效果不理想 多次检查分析发现有问题屡查屡犯,一些问题是源头整改不力;一些问题是质控人员落实整改措施有难度致检查效果不理想。 2.4.1 缺病程记录或未在规定时间完成各项记录书写...
目的 探讨分析护理文书书写病历检查中存在的问题及整改措施.方法 采取我院2017年5月和9月的病历运行检查研究对比,有错扣分制度进行差错跟踪调查,针对发现得问题分析其原因,进行指导和整改措施,作为组长更应该主动到病房抓起做好运行病历文书书写质量,每月护理部开一次护理质量会,就解决护理上的问题,包括运行病历与归档病...
一、存在问题: 1.部分病历入院记录中体格检查遗漏主要鉴别体征。 2.个别病历中治疗方案依据不足。3.修改医嘱未记录分析。4.围手术期抗菌素使用不合理。 二、整改措施: 1.骨科外伤手术,感染治病菌以G+菌为主,80%为金黄色葡萄球菌,宜首选青霉素类、一代头孢唑啉或者对G-菌也有一定效果的二代头孢如头孢替安等...
为了确保病历的准确性和完整性,医疗机构需要采取一系列的整改措施。 一、病历存在的问题: 1.缺乏准确性:病历中的诊断、治疗方案、药物使用等信息缺乏准确性,可能导致医疗错误和患者安全风险。 2.不完整的记录:病历中缺少必要的信息,如患者的过敏史、病史、体格检查结果等,这可能导致医生在诊断和治疗过程中缺乏必要...
总之,病历是重要的医疗文书,是反映患者病情的原始记录。也是反映科室和医院医疗水平的一个重要标志,只有各级人员齐心协力,齐抓共管,才能提高病历质量。篇二:2013年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施 2013年下半年病历质量检查存在问题 持续整改措施 2013年截止12月份,住院病历归档统计962份,抽查250份,甲级率91.96%...
然而,目前在临床实践中,我们发现病历中存在一些问题,其中病历中的手术记录不准确是一个突出的问题。本文将探讨病历中手术记录不准确的原因,并提出相应的整改措施,以提高病历质量和医疗安全。 一、手术记录不准确的原因 1.人为疏忽和错误:医务人员在繁忙的工作环境下,可能出现疏忽和错误,导致手术记录的不准确。例如,...