四、虽然整体水平较高,但存在问题也不少。(一)个别临床医师病历书写 质量较差,有以下原因: 1.病历书写水平较低,对《病历书写基本规范》掌握不全面。 2.责任心不强,马虎出错。 3.对下一级医师书写的病历把关不严,容易出现错误。 (二)电子病历复制粘贴现象较多,病历中内容相近的部分或同一诊断的病 历复制现象较...
一、存在问题: 1.部分病历入院记录中体格检查遗漏主要鉴别体征。 2.个别病历中治疗方案依据不足。3.修改医嘱未记录分析。4.围手术期抗菌素使用不合理。 二、整改措施: 1.骨科外伤手术,感染治病菌以G+菌为主,80%为金黄色葡萄球菌,宜首选青霉素类、一代头孢唑啉或者对G-菌也有一定效果的二代头孢如头孢替安等...
可能的原因: 时间紧张,医生匆忙书写。 对书写规范和标准的认识不够。 对信息记录的重要性缺乏足够的认识。 医生的书写能力和文字表达能力有限。 整改措施: 提高意识:医生应意识到病历书写的重要性,理解清晰、准确的记录对医疗工作的重要性。 规范书写:医生应遵循统一的书写规范,如使用清晰的印刷体、正确的医学术语、...
为了确保病历的准确性和完整性,医疗机构需要采取一系列的整改措施。 一、病历存在的问题: 1.缺乏准确性:病历中的诊断、治疗方案、药物使用等信息缺乏准确性,可能导致医疗错误和患者安全风险。 2.不完整的记录:病历中缺少必要的信息,如患者的过敏史、病史、体格检查结果等,这可能导致医生在诊断和治疗过程中缺乏必要...
一、问题存在的原因分析 1.缺乏重视与培训 在医院,医生和护士的主要工作是救治患者,因此很多人对运行病历检查这项工作缺乏足够的重视。不少医生和护士觉得这只是一项例行的工作,没有太大的意义。另外,医学院并没有对这项工作进行专门的培训,导致医生和护士对运行病历检查的要求不清楚,操作不规范。 2.工作压力大 医...
本文将探讨病历丢失或损坏的问题,分析其存在的原因,并提出相应的整改措施。 一、病历丢失的问题 病历丢失是指在医疗机构中,由于种种原因导致完整的病历资料无法找到或者无法还原的情况。病历丢失可能会给医疗工作带来很多不利影响,具体表现在以下几个方面: 1.对医疗质量的影响:病历是医生对患者病情、诊断及治疗过程...
第一篇:病历存在的问题及整改措施 一、存在问题: 1.存在上级医师签名不及时现象。2.部分疑难病例讨论缺乏中医内 容。 3.某些病例的病史采集不全面,有漏诊现象。4.部分病历存在拷贝 后审查不严谨现象。 5.医生采集病史不认真,如入院记录“无药物过敏史”与病人实 际情况不符合。6.部分运行病历打印不及时。 7....
病程记录是患者在整个住院期间病情发展变化和诊治过程的全面记录,是住院病历中最为核心的内容。如何正确书写合格的病程记录,既是每个住院医师的必修课程,也是令刚进入临床工作岗位的年轻医师颇为头疼的问题。目前各家医院中,因病程记录书写不规范而产生的缺陷病历并不少见,...
1 措施 1.1规范化的培训方法 1.1.1法律法规培训医院定期组织法律法规培训,护理部用实际病历教育引导,重点分析护理记录中易出现的法律问题,通过警示作用,加强护士的法律意识,保证护理记录的真实、客观、及时、准确、完整。 1.1.2文书书写培训采取全院大讲课和科室小讲课相结合的形式,定期兴办学习班,讲述如何书写护理病历...
存在的问题 整改结果 1 病程记录中对输血前评估和输血后效果评价缺失或不规范,对于输血指征的描述不完整。 要求今后的病历中涉及输血部分必须有输血前评估和输血后效果评价的明确记录,明确输血指证和所需要的血制品 2 《临床输血申请单》格式不规范。 按照《临床输血技术规范》要求重新印制《临床输血申请单》,详见附...