放射诊疗许可申请表 一、申请单位基本信息 1.申请单位名称：2.组织机构代码：3.注册地址：4.法定代表人姓名：5.联系电话：6.电子邮箱：二、许可申请事项 1.申请放射诊疗项目：2.申请放射诊疗设备清单及规格：三、设备安全保障措施 1.平面布置图：2.设备防护屏和辅助设施描述：3.放射诊疗设备防辐射措施：4.放射诊疗设备日常
放射诊疗许可申请表 申请人姓名：单位名称：单位地址：邮政编码：联系人：联系电话：一、申请事项：申请单位拟在本次放射诊疗许可申请中取得以下许可，请按需要选择：1.│一般放射医用设备及放射治疗诊断技术的临床应用许可 2.│放射性药品核素使用许可 3.│高剂量率放射线装置使用许可 4.│其他，请具体说明：___二...
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申请类别: 新办证挽证设备变更 放射诊疗许可申请表 申请项目 申请单位(盖章) 申请日期 陕西省卫生和计划生育委员会制 填表说明 1.申请单位需在申请表格的标注处和提交的资料上加盖单位公章。 2.申请表封面中“申请项目”填写内容必须与表格中相关内容一致,如:放射治 疗、线影像诊断等。 X 凡文字后有者,应当在...
放射源 活度活度 名称 (Bq)测量日期审查机构意见 经办人(签章) (盖章)年 月 日卫生行政部门审批意见经办人(签章)卫生行政部门(盖章)年月 日日期: 年编号: 证字(月)第日号编号:编号:受理日期:年月日放射诊疗许可变更申请表申请工程医疗机构(盖章)申请日期A4〔42号字原件全都。二、填写此表前,请认真阅读有...
放射诊疗许可校验申请表 医疗机构名称 地址 法定代表人(负责人) 邮编 联系人 电话 传真 许可证编号 放射诊疗人员数 有效期 年月日 至年月日 许可项目 放射治疗口 立体定向(X刀)治疗口i「八+n z- 钴-60机治疗口 立体定向(Y刀)治疗口U壮Z- 后装治疗口 医用加速器治疗口 深部X射线机治疗口 质子治疗口 ...
八、对于籽粒插植治疗,在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 负责人 地址 邮编 联系人 电话 传真 机构 总人数 放射工作人员数 申请 许可 项目 放射治疗□ 立体定向(X刀)治疗□ 立体定向(γ刀)治疗□ 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗项目□ 钴-...
1、放射诊疗许可校验申请表 负责人联系取得时间 2、放射诊疗许可校验申请公函〔以正式公函形式提交〕 3、《放射诊疗许可证》〔正、副本〕及复印件 放射诊疗4、有效的《医疗机构执业许可证》复印件 许可证校5、放射诊疗人员一览表及人员变动状况说明 验应提交的资料 ...
放射诊疗许可申请表(放射治疗,核医学) .pdf,申请号: 申请日期: 放射诊疗许可申请表 (放射治疗、核医学) 申请项目 ——— 申请单位( ) 公章 ——— 填表日期 ——— 云南省卫生厅制 填