核对费用与病历:为确保所有支出费用真实可靠,稽查人员会对每一项检查、治疗、药品、处置与病历进行仔细核对。 审核保险范围与药品合理性:稽查时会检查患者是否在保险范围之内,并对药品的使用合理性进行审核,确保符合保险合同条款约定,且药品属于医保目录内。 二、医疗行为合规性 检查门诊与住院指征:稽查人员会检查是否有...
药品使用的合理性也是医保稽查的重要内容。稽查人员需要核对药品是否属于医保目录内的药品,并确保其使用符合保险合同条款约定。 四、检查医疗服务行为 医保稽查还包括对医疗服务行为的检查,如是否有可在门诊治疗的病人被收入院,收费、检查、用药、治疗是否合理等。此外,还要检查医嘱、检查单、费用清单(处方)、病程记录与...
医保稽查的重点内容主要涉及以下四个方面: 一,核实医疗费用的明细 医保稽查人员需要从医疗费用的明细清单中详细划分出可报销与不可报销的项目.对于每一项处置费,治疗费,都必须核实到具体明细,并严格区分出自费项目,以确保所有支出费用真实可靠. 二,核对病历与费用清单 稽查人员必须对每一项检查,治疗,药品,处置与病历进...
医疗保险稽查工作规定 一、M医疗保险稽查的任务和原则 (一)任务 1.开展保险责任范围、投保人、被保险人、理赔事宜等方面的稽查工作; 2.对违反医保政策、规定进行追查并给予处罚; 3.及时发现和制止医疗保险欺诈行为; 4.收集和整理医保管理中存在的问题及解决方案。 (二)原则 1.依法执行稽查工作程序; 2.严格遵守...
我给你说说大纲，内容自己找，对外稽核 1.检查缴费单位缴费基数有没有少缴漏缴。2.检查补缴单位是否符合相关规定。内部控制 1.内部业务是否符合规范 2.业务环节是否存在业务风险 3.内部检查是否落实。 内部控制一般分为制度控制 岗位控制 信息系统控制 财务控制等等 查国家政策 稽核办法 内部...
医保现场稽查员岗位职责职位描述:1.负责审核医疗机构的报销文件、处方及检查报告等2.负责对医院开具药品、诊疗项目进行审查3.对患者或家属提出的合理要求和疑问及时解答并记录4.与医生沟通确认诊断情况5.根据病情变化随时调整治疗方案6.收集患者信息,建立病历档案,维护病人健康7.协助医生完成临床工作,配合医疗专家开展研究...
医保稽核稽查管理制度的内容并非直接由《中华人民共和国社会保险法》第二十八条所规定,该条目主要规定了基本医疗保险基金的支付范围。然而,医保稽核稽查管理制度通常涵盖了对医保基金使用、管理、监督等多方面的内容,以确保医保制度的合规性和有效性。以下是对医保稽核稽查管理制度内容的概括性说明:法规1 一、稽核稽查的...
医保稽查的重点内容主要涉及以下四个方面: 一、核实医疗费用的明细 医保稽查人员需要从医疗费用的明细清单中详细划分出可报销与不可报销的项目。对于每一项处置费、治疗费,都必须核实到具体明细,并严格区分出自费项目,以确保所有支出费用真实可靠。 二、核对病历与费用清单 稽查人员必须对每一项检查、治疗、药品、处置与...