门诊病历书写规范模板 一、患者基本信息。 1.姓名,(必填)。 2.性别,(必填)。 3.年龄,(必填)。 4.职业,(必填)。 5.地址,(必填)。 6.联系电话,(必填)。 二、主诉。 患者主诉,(必填)。 三、现病史。 1.发病时间,(必填)。 2.主要症状,(必填)。 3.发病前后情况,(必填)。 4.治疗情况,(必填)。
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中医门诊病历书写规范【范本模板】中医门诊病历书写规范 姓名: 性别: 年龄: 科别: _年_月_日(一般信息按门诊通用病历要求填写) 主诉:病人最痛苦的主要症状(或体征)及持续时间. 病史:主症发生的时间、病情发展变化的情况,诊治经过。 既往史:必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。 体格检查:(包括望、闻、...
门诊病历书写模板及书写规范(常见慢病)门诊病历书写规范(常见慢病) 1、高血压:【主诉】间断性头晕头痛10余年,加重1周。【现病史】患者10年来常出现间断性头晕、头痛,伴视物模糊、黑朦及晕厥等不适症状,血压最高达160/100mmHg,间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗,血压控制在120/80mmHg左右。1...
病历书写规范格式模板病历分析 门诊病案记录内容及一般要求 门诊记录 第一节 门诊病案记录内容及一般要求 一、 一般内容及要求 1. 病案须用蓝黑墨水来书写。 2. 门诊病案首页要逐项填写, 如有错误或遗漏, 应及时更正及补充。 患者职业须具体, 工人写明工种, 军人写明兵种及职务。 姓名、 工作单位、 地址、 务...
下面是一份门诊病历书写规范模板(英文翻译)。 1. Personal Information Name: Gender: Age: Occupation: Address: Contact Number: 2. Chief Complaint Please describe your main reason for seeking medical attention. 患者主诉: 3. Present Illness Please provide a detailed description of your current illness,...
之前分享过 病历不合规被罚6万5 和 “篡改”病历 的案例,病历书写不规范或操作不当,不仅会被罚钱+处分,遇到患者投诉或医疗纠纷,更是后患无穷! 为了帮助大家规避病历那些“坑”,我们搜集整理了湘雅等知名三甲医院的病历书写模板+要点,覆盖20+科室和5大应用场景,供大家参考学习。
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妇科门诊病历书写规范模板电子病历妇产科标准病历示例 子宫肌瘤住院病历 姓名:xxx性别:女 年龄:45岁婚姻:已婚 民族:汉族职业:职员 籍贯:北京住址:北京市西城区胡同 入院日期:2002,1,10病历采集日期:2002,1,10病史陈述者:本人可靠程度:可靠 主诉:月经量增多3年,尿频1年. 现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等...