篇一:药品不良反应事件报告表药品不良反应/事件报告表首次报告□跟踪报告□编码:报告类型:新的□严重□一般□报告单位类别:医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□严重药品不良反应,是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应:1)导致死亡;2)危及生命;3)致癌、致畸、致出生缺陷;4)导致显著的或者永久的人体伤残或者...
药店药品不良反应报告表填写范文 英文回答: Adverse Drug Reaction Report Form. Name: [Your Name] Date: [Date of Report] Drug Name: [Name of Drug] Dosage: [Dosage of Drug] Frequency: [Frequency of Drug Administration] Description of Adverse Reaction: I am writing to report an adverse reaction...
制表单位: 紧急□ 一般√ 编号:□□□药品不良反应报告表(医疗单位使用) 医院名称:解放军第251医院 科别:呼吸科 电话:8785120 报告日期: 20
报表内容缺项:(1)主要体现在首次报告、跟踪报告没有填写;(2)报告类型未填,并且需要注意的是勾选了“新的”后,一定要选择“严重”或“一般”,只有药品说明书中没有提及的才作为“新的”,所以填报前请对照说明书;(3)报告单位类型未填;(4)既往药品不良反应/事件,家族药品不良反应/事件未勾选;(5)相关重要信息...
家族药品不良反应/事件:有□无□不详□ 既往病史: (如高血压、糖尿病、肝肾疾病等) 不良反应/事件名称: 既往药品不良反应/事件情况: 有□ 无□ 不详□ 药物滥用□ 相关重要情况:怀孕□ 吸烟□ 饮酒□ 放射治疗□ 其他□ 不良反应/事件发生时间: 年月日 药品不良反应报告表、填写示例及填写说明 药品不良反应/...
以下是我填写的药品不良反应报告表: 1.患者基本信息: 姓名: 性别: 年龄: 联系电话: 联系地址: 2.药品信息: 药品名称: 药品批号: 生产厂家: 使用日期: 使用剂量: 3.不良反应信息: 不良反应起始日期: 不良反应描述: 不良反应严重程度: 就诊医院/诊所名称: 就诊医生姓名: 治疗措施: 是否已康复: 4.其他相关信...