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报告人职业:医生□药师□护士□其他□报告人职务/职称: 报告人签名:报告人电话:报告人科室: 填写说明: 1、新的□ 严重□ 一般□ (1) 新的药品不良反应是指说明书中未载明的不良反应(15日内上报)。(2)严重的药品不良反应是指因服用药品引起以下损害情形之一的反应:⑴引起死亡(立即报);⑵致癌、致畸、致出生缺...
药品不良反应报告表 药品不良反应/事件报告表 门店名称： 编号：患者姓名：性别：男□ 女□ 出生日期： 年 月 日 或年龄： 民族：体重（kg）：联系方式：原患疾病：既往药品不良反应/事件：有□ 无□ 不详□ 家族药品不良反应/事件：有□ 无□ 不详□ 相关重要信息： 吸烟史□ 饮酒史□ 妊娠...
药品不良反应报告表 企业名称:电话:报告日期:年月日 患者姓名: 性别:男□女□ 出生日期:年月日 民族: 体重: 家庭药品不良反应:有□无□不详□ 病历号: (门诊号) 工作单位 或住址 电话: 既往药品不良反应情况: 有□无□不详细□ 原患病症: 不良反应: 名称: 不良反应发生时间:年月日 不良反应的表现: (...
药品不良反应报告表 患者 情况 姓名 过敏 史 性别 用药原因 药名(公司编码) 药物 记录 生产单位 年龄 住址 批 规格含量 号 用药开始时间 使用 反应开始时间 和 用法与用量 反 不良反应的表现 应 情 况 年月 日时分 年月 日时分 并 品名 生产企业 用药品 批号 剂型 生产日期/有效期 怀疑 引起 不良 反应 ...
填表内容医务人员在报告可疑的不良反应时,必须使用国家食品药品监督管理局统一印制的《药品不良反应/事件报告表》,并逐项认真填写。 最后要进行因果关系分析评价(关联性评价),目前分为无法评价、未评价、不太可能、可能、很可能、肯定六级。对此,我国的评价原则有5条: ...
首次报告□ 跟踪报告□ 编码: 报告类型:新的□ 严重□ 一般□ 报告单位类别:医疗机构□ 经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其他□ 第二篇:药品不良反应报告表 附表1制表单位:国家食品药品监督管理局 药品不良反应/事件报告表 新的□严重□一般□医疗卫生机构□生产企业经营企业□个人□编码□□□ 单位名称: 部门: ...
药品不良反应监测报告表格.docx,药品不良反应监测报告表格 药品不良反应/事件报告表 患者信息: 姓名: 性别:男□女□ 出生日期:年月日 或年龄: 民族: 体重(kg): 联系方式: 报告信息: 首次报告□跟踪报告□编码: 报告类型:新的□严重□一般□ 报告单位类别:医疗
药品不良反应/事件报告表 首次报告□跟踪报告□编码:报告类型:新的□严重□一般□报告单位类别:医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□患者姓名:|性别:男□女□|出生日期: 年月日|或年龄: |民族
给药途径用药起止时间用药原因不良反应/事件详细信息不良反应/事件名称不良反应/事件发生时间不良反应/事件过程描述(包括症状、体征、临床检验等)及处理情况(可附页)该患者年月日时分来我院就诊,经医生诊断为×××疾病,护士遵医嘱在年月日时分给予患者×××药品,用药后大约年月日时分患者出现×××药品不良反应,...