脑卒中高危人群筛查和综合干预表 筛查员: 质控员: 筛查机构名称: 筛查日期: 年 月 日 联系电话: 联系电话: 一、基本信息 1.1 人口学信息 姓名: 性别| |:1-男 2-女 民族: 族 身份证号:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | 1.2 通讯及联系方式 户籍地址: 现居住地址: 省 市 省 ...
脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表 (适用住院和门诊筛查) <现场调查纸质版> 一、档案信息 1.1基本信息 医疗机构名称: 建档日期:□□□年□□月□□日 社区:□城市□农村 筛查员:(联系电话:) 质控员:(联系电话:) 1.2人口学信息 姓名: 性别:□男□女 民族:族 身份证号:□□□ 婚姻状况:□未婚□已婚...
本模板为(完整)脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表-,格式为word,表格文档风格,可用于企业管理演讲展示,文字图片可以直接替换,使用简单方便。
1、脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表(适用住院和门诊筛查)现场调查纸质版一、档案信息1.1基本信息医疗机构名称:筛查员:(联系电话:1.2人口学信息姓名:建档日期: I社区:市 农村质控员:(联系电话:性别:匚男 女族I身份证号:民族:婚姻状况:未婚 匚已婚丧偶离婚其受教育程度:、学及以下初中专/高中大专/大本硕士...
脑卒中高危人群筛查和干预项目筛查点信息登记表 省/直辖市 地级市 区(县) 项目基地医院 城市社区 区(县) 街道 居委会 小区,筛查点 40岁以上人口数 农村乡镇 区(县) 乡镇 村 居民小组,筛查点 40 岁以上人口数 填表说明: 1、此表由各省(市)项目实施基地医院填写,卫生行政部门确认。 2、项目工作开展前,请...
(由初筛评分为脑卒中高危人群根据初筛结果详细填写相关病史,包括既往脑卒中、TIA患者以及危险因素n>3人群) 3.1 3.1.3 高血压 □有 确诊年数:□半年以内□年左右(6-12月)□大约□□□年 是否服用降压药:有—无 0 无 按整数计) 3.1.3 血脂异 常 有 确诊年数:□半年以内□年左右(6-12月)N约□□□年 ...
脑卒中核心症状知晓度调查 1、您知道以下几种表现可能代表发生何种疾病? 是否知道“口角歪斜 ; 一侧肢体无力; 说话含糊不清”代表发生何种疾病? 〇知道 〇不知道 (备注:要求筛查对象回答疾病名称,并由问诊医务人员判定,其中,回答“脑血栓”、“脑缺血”、“脑梗死”、“脑梗塞”、“脑溢血”、“脑出血”等都属于...
脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表适用住院和门诊筛查一档案信息1,1基本信息医疗机构名称,建档日期,年月日社区,城市农村筛查员,联系电话,质控员,联系电话,1,2人口学信息姓名,性别,男女民族,族身份证号,婚姻状况
脑卒中高危人群筛查和综合干预表脑卒中高危人群筛查和综合干预表筛查机构名称筛查日期年月日筛查员联系电话质控员联系电话一基本信息一基本信息1111人口学信息人口学信息姓名性别1男2女民族族身份证号1212通讯及联系方式通讯及联系方式户籍地址省市,七彩学科网
2022年度脑卒中高危人群筛查和干预项目 院内综合干预患者随访表 (适用于国家脑卒中防治基地医院开展住院患者出院 3个月,6个月和 12 个月随访和健康管理) 一、随访基本信息 本次随访时间:___年___月___ 日 随访方式:〇门诊 〇家访 〇电话 〇网络〇其他 是否失访: 〇否 〇是,失访原因:〇失去联系 〇拒绝参...