脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表 (适用住院和门诊筛查) < 、档案信息 1.1基本信息 医疗机构名称: 建档日期:□□□月□□ 1社区:城市□农村 筛查员:(联系电话:) 质控员:(联系电话:) 1.2人口学信息 姓名: 性别: 男□女 民族:族身份证号:□□□ 婚姻状况:未婚□已婚□丧偶□离婚□其他受教育程度:□...
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1、脑卒中高危人群筛查和干预工程风险评估表适用住院和门诊筛查<现场调查纸质版>一、档案信息1.1根本信息医疗机构名称: 建档日期:年月日社区:城市 农村筛查员: 联系 : 质控员: 联系 : 1.2人口学信息姓名: 性别:男 女民族: 族身份证号:婚姻状况:未婚已婚丧偶离婚其他受教育程度:小学及以下 初中 中专/高中 大专/...
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脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表 (适用住院和门诊筛查) <现场调查纸质版> 一、档案信息 1.1基本信息 医疗机构名称: 建档日期:□□□年□□月□□日 社区:□城市□农村 筛查员:(联系电话:) 质控员:(联系电话:) 1.2人口学信息 姓名: 性别:□男□女 民族:族 身份证号:□□□ 婚姻状况:□未婚□已婚...
脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表 (适用住院和门诊筛查) <现场调查纸质版> 一、档案信息 1.1基本信息 医疗机构名称:建档日期:□□年 社区:□城市□农村 筛查员:(联系电话: 质控员:联系电) 姓名:别: 男 女民族:族身份证号: □ 婚姻状况:□未婚 ...
脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表 (适用住院和门诊筛查) <现场调查纸质版> 一、档案信息 1.1基本信息 医疗机构名称: 建档日期:□□□年□□月□□日 社区:□城市□农村 筛查员:(联系电话:) 质控员:(联系电话:) 1.2人口学信息 姓名: ***□男□女 民族:族 身份证号:□□□ 婚姻状况:□未婚□已婚...
脑卒丨高危人群筛查和干预项目风险评估表(适用住院和门诊筛查)<现场调查纸质版>一、档案信息1.1基本信息医疗机构名称:建档日期:□□□年□□月□□日社..
国家卫生计生委“十二五”医改专项——脑卒中高危人群筛查和干预项目脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表(适用住院和门诊筛查) 现场调查纸质版 一、档案信息 1.1 基本信息□□□医疗机构名称 :建档日期 :年月日 社区: 城市农村筛查员 : (联系电话:)质控员 : (联系电话:) 1.2 人口学信息□ □□□姓名:民族...