脑卒中人群筛查评估表 筛查机构名称: 筛查日期: 年 月 日 筛查员: 联系电话: 质控员: 联系电话: 一、基本信息 1.1人口学信息 姓名: 性别| |:1-男2-女 民族: 族 身份证号:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | 1.2通讯及联系方式 户籍地址: 省 市 区/县 街道/乡镇 居(村)委 ...
脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表 (适用住院和门诊筛查) <现场调查纸质版> 一、档案信息 1.1基本信息 医疗机构名称: 建档日期:□□□年□□月□□日 社区:□城市□农村 筛查员:(联系电话:) 质控员:(联系电话:) 1.2人口学信息 姓名: 性别:□男□女 民族:族 身份证号:□□□ 婚姻状况:□未婚□已婚...
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1、脑卒中高危人群筛查和干预工程风险评估表适用住院和门诊筛查<现场调查纸质版>一、档案信息1.1根本信息医疗机构名称: 建档日期:年月日社区:城市 农村筛查员: 联系 : 质控员: 联系 : 1.2人口学信息姓名: 性别:男 女民族: 族身份证号:婚姻状况:未婚已婚丧偶离婚其他受教育程度:小学及以下 初中 中专/高中 大专/...
脑卒中人群筛查评估表筛查机构名称: 筛查日期: 年月日 筛查员: 联系电话:质控员: 联系电话:一、基本信息 1.1 人口学信息姓名:性别| | :1- 男 2- 女民族: 族身份证号: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 1.2 通讯及联系方式户籍地址: 省市区/县街道/ 乡镇居(村)委邮编(选填):...
(由初筛评分为脑卒中高危人群根据初筛结果详细填写相关病史,包括既往脑卒中、TIA患者以及危险因素n>3人群) 3.1 3.1.3 高血压 □有 确诊年数:□半年以内□年左右(6-12月)□大约□□□年 是否服用降压药:有—无 0 无 按整数计) 3.1.3 血脂异 常 有 确诊年数:□半年以内□年左右(6-12月)N约□□□年 ...
国家卫生计生委,十二五,医改专项脑卒中高危人群筛查和干预项目169,中国卒中数据中心2013年度脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表,研究型,适用于城市社区和农村乡镇40岁以上人群整群抽样筛查,一,本信息医疗机构名称,建档日期,年月日社区
(由初筛评分为脑卒中高危人群根据初筛结果详细填写相关病史,包括既往脑卒中、TIA患者以及危险因素n>3人群) 3.1 3.1.3 高血压 □有 确诊年数:□半年以内□年左右(6-12月)□大约□□□年 是否服用降压药:有—无 0 无 按整数计) 3.1.3 血脂异 常 有 确诊年数:□半年以内□年左右(6-12月)N约□□□年 ...
脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表 (适用住院和门诊筛查) <现场调查纸质版> 一、档案信息 1.1基本信息 医疗机构名称: 建档日期:□□□年□□月□□日 社区:□城市□农村 筛查员:(联系电话:) 质控员:(联系电话:) 1.2人口学信息 姓名: ***□男□女 民族:族 身份证号:□□□ 婚姻状况:□未婚□已婚...
附件7 脑卒中高危人群筛查和干预项目随访表 热度: 脑卒丨高危人群筛查和干预项目风险评估表 (适用住院和门诊筛查) <现场调查纸质版> 一、档案信息 1.1基本信息 医疗机构名称:建档日期:□□□年□□月□□日社区:□城市□农村 筛查员:(联系电话:)质控员:(联系电话:) 1.2...