判定1 該当( 1級 ・ 2級 ・ 3級) 2 非該当 3 保留氏 名男 ・ 女住 所診療録で確認・本人又は家族等の申立て診療録で確認・本人又は家族等の申立て上記のと おり 診断します。医療機関の名称及び所在地: 電話番号: 診療担当科名: 医師氏名(自 署又は記名押印) : 印 1 自閉 2 感情...