病历书写基本规范2010年版病历书写基本规范为什么要修订 2002年版本是试用版,使用已经7年 随着医学科学和办公自动化的发展, 病历制作和管理理论已经发生了变化 《侵权责任法》的出台 ➢ 涉及病历管理有3条 第58条(附条件过错推定) 第61条(病历制作,病历知情权) 第62条(病历保密,病历隐私权) 《病历书写基本规范...
病历书写基本规范2010 病历的概念 •病历是医务人员记录疾病的诊疗过程的文件，并客观地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过与结果。因此病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的，也是医学科学的档案。我国古代的医案、脉案就是初始的病历，是现代病历的雏形。现代病历分为二大类：•1.纸...
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条 病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条 病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标...
卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知 卫医政发〔2010〕11号 各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局: 为规范我国医疗机构病历书写行为,提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全,根据《医疗事故处理条例》有关规定,2002年我部印发了《病历书...
卫生部病历书写基本规范2010年版 一、前言 为加强我国医疗机构病历管理,规范病历书写行为,保障医患双方合法权益,根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,特制定本规范。本规范适用于全国各级各类医疗机构,旨在提高病历质量,确保病历的真实性、完整性、及时性、准确性和可追溯性。
第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂...
病历书写基本规范 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和～包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料～并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三...
《《病历书写基本规范病历书写基本规范》》010010年版年版理解·实施·问题中国政法大学证据科学研究院中国政法大学法学院卫生法研究中心刘鑫
卫医政发〔2010〕11 号 第一章 基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。