第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范...
规范明确了病历书写的基本要求,如客观、真实、准确、及时、完整等原则。 在内容方面,对病历的各个组成部分,包括首页、病程记录等书写有细致规定。例如病程记录需反映病情变化、诊疗过程等。 解读该规范有助于医护人员深刻理解。这不仅能提升病历质量,更关乎医疗安全与医疗纠纷的防范。准确书写病历有助于不同医护人员间的...
山东省病历书写与管理基本规范(2020版)[复制] 1.护理病历书写原则* 客观:记录患者客观存在信息(正确答案) 真实:记录的信息与实际发生的一致(正确答案) 准确:准确记录医疗、护理活动(正确答案) 及时:按照不同时限要求完成相应的记录内容书写(正确答案) 完整:记录内容反映护理程序的全过程和动态变化,体现护理问题的...
在规范中,明确了病历书写的各项要求。从基本内容上看,患者的一般信息、病史、症状体征等记录有详细标准。 这一规范有助于提高医疗质量。准确的病历书写保障了医疗信息的连贯性与完整性,方便医护人员间的交接与协作。同时,解读其规范能让医护人员深刻理解背后的逻辑。例如,强调病历的真实性是为了避免医疗纠纷,基于证据的...
2020版病历书写基本规范病历单否项目 1.涂改、拷贝致严重错误或模仿他人签名; 2.病案首页上主要诊断选择错误; 3.缺入院记录/再入院记录/24小时内入院出院记录24小时内入院死亡记录或未在规定的时间内完成或签名医师无资质; 4.缺首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成; 5.缺上级医师首记查房记录或未按时完成;...
门诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成, 患者每次就诊均应书写门诊病历记录 山东省病历书写与管理基本规范(2020年 版)-门诊病历 患者仅有权利复制(印)客观病历,申请封存主观病历 《医疗事故处理条例》(2002年9月1日) 医疗机构病历管理规定(2013年版) 第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、 住院志、体温单、...
01门诊病历书写要求 门诊病历书写要求书写清晰规范: 确保每一项内容都清晰可辨,以便医护人员快速理解。书写规范性: 遵循规范的书写格式,减少歧义和误解。 书写清晰规范书写清晰规范基本信息记录: 包括患者基本信息、主诉、现病史等,确保完整准确。诊断信息: 包括初步诊断、鉴别诊断等,必须准确明了。治疗方案: 包括用药、...
1、2020年最新版病历书写规范 2018版病历书写基本规范版病历书写基本规范 2020年最新版病历书写规范 参考书籍 2020年最新版病历书写规范 一、病历书写基本原则 1、客观客观:根据病人描述、实际检查,客观书写。 2、真实真实 3、准确准确 4、及时及时:入院记录24小时内小时内,首次病程8小时内小时内, 上级医师查房48...
第一章基本要求 第六条病历书写应规范使用医学术语,文 字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点 正确 第七条病历书写过程中出现错字时,应当 用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并 注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 ...
病历书写基本规范与管理制度2020年最新医院管理制度 一、 病历不仅是医疗过程的客观记录,更是医患权益保障的核心载体。2020年国家卫健委发布的专项调研数据显示,实施新规范的三甲医院医疗纠纷发生率同比下降18.7%,这印证了规范书写对减少法律风险的实际价值。在杭州某三甲医院骨科,曾出现因病程记录时间误差0.5小时导致医患...