病历书写基本规范与管理制度 病历书写基本规范与管理制度 一、 病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务...
病历书写基本规范与病历管理制度 住院病历基本要求 1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言 通顺、标点正确。 2、书写病历时,除医嘱需要“取销”及上能医师(含签名) 时使用红色墨水外,住院病历书写一律使用蓝黑墨水. 3、病历书写发使用中文和医学术语。通用的外文缩写...
一、病历书写基本规范 1.书写时间:病历应当精确地记录患者就诊的时间,包括年月日、小时、分钟。同时,医生应该在病历书写结束后立即签名,以便在需要时可以找到责任人。 2.病历编号:为了便于管理,每个病历都应该有一个独特的编号。这个编号应当包括医院名称、科室名称、患者姓名、就诊日期等相关信息。 3.患者信息:病历中...
4.医疗机构应将病历质量控制结果纳入医务人员绩效考核,激发医务人员提高病历书写质量。 5.医疗机构应定期开展病历书写培训,提高医务人员的病历书写水平。 四、病历书写与管理制度更新 1.本规范及管理制度根据国家相关法律法规、政策要求,结合医疗机构实际,定期进行更新。 2.更新后的病历书写基本规范与病历管理制度,医疗机...
1、病历书写基本规范与病历管理制度住院病历基本要求1、 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。2、 书写病历时,除医嘱需要“取消”及上能医师(含签名)时使用红色墨水外,住院病历书写一律使用蓝黑墨水。3、 病历书写发使用中文和医学术语。通用的外文缩写和...
一、住院病历基本要求 1 、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。 2 、书写病历时,除医嘱需要 “ 取消 ” 及上能医师 ( 含签名 ) 时使用红色墨水外,住院病历书写一律使用蓝黑墨水。 3 、病历书写...
门( 急 ) 诊病历的管理 :其门 ( 急 ) 诊病历由患者负责自行保管,复诊时应由患者提供 ,部分门诊病人资料 ( 如 X 片、病理片等 ) 保存在医院的不得少于 15 年。 (一 ) 为了便于病历书写 ,根据《病历书写基本规范》制定首页格式。新病例首次就诊时, 由患者或者其近亲属填写患者基本情况,或者接诊医师填写患...
门( 急 ) 诊病历的管理 :其门 ( 急 ) 诊病历由患者负责自行保管,复诊时应由患者提供 ,部分门诊病人资料 ( 如 X 片、病理片等 ) 保存在医院的不得少于 15 年。 (一 ) 为了便于病历书写 ,根据《病历书写基本规范》制定首页格式。新病例首次就诊时, 由患者或者其近亲属填写患者基本情况,或者接诊医师填写患...
本文将介绍病历书写的基本规范和管理制度,以帮助医务人员提高病历书写的质量和规范性。 一、病历书写的基本规范 1.1书写格式规范 -病历应使用标准的病历纸,纸张应整洁、无折痕,并保持干燥。 -病历的页眉应包括患者的基本信息,如姓名、性别、年龄、住院号等。 -病历的页脚应包括医生的签名、职称和日期。 -病历应使用...
病历质量管理 一、病历质量监管制度 1.各级医师在接诊每一位就诊患者时,必须按卫计委《病历书写基本规范》、《病历书写规范》、《电子病历基本规范》、“住院病历质量检查评分表”的要求,真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。 2.住院医生,进修医生,实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医...