城镇居民基本医疗保险参保登记表 一、个人信息 1、姓名: 2、性别: 3、出生日期: 4、联系号码: 5、联系方式: 6、家庭住址: 二、医疗保险参保信息 1、参保单位: 2、参保类型: 3、参保日期: 4、参保地区: 5、参保费用: 三、医疗保险费用支付方式 1、自行缴纳: 2、单位代缴: 3、补贴: 四、医疗保险待遇标准...
城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表 一、个人基本信息 1: 姓名: 2: 性别: 3: 出生日期: 4: 联系号码: 5: 联系方式: 6: 家庭住址: 7: 邮政编码: 8: 婚姻状况: 注:婚姻状况包括已婚、未婚、离异、丧偶等情况。 二、家庭成员信息 1: 家庭成员姓名: 注:所有家庭成员的姓名,并标注与填表人的关系。
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渭南市城镇居民基本医疗保险参保登记表 家庭住址区 县( 市、 区) 乡镇( 街道办) 社区 联系电话 户口 本号 家庭成 员 总数 财政补助金额( 元) 成员 姓名 类别 身份证号 特殊人员 证号或城镇职工医保号个人缴费金额( 元) 合计 照片栏 姓名 劳动保障工作站( 所) 意见 县(市、 区) 医疗保险经办机构确认意...
3、 本表一式贰份,由医保中心、工商银行各存一份。 4、 特别提醒:为确保社保卡制作,请用正楷填写好个人信息,并提供一寸正面免冠彩色照片。 泉州市城镇居民基本医疗保险参保登记表下载(如需下载,请用A4规格纸张) 想了解更多关于泉州医疗保险参保、报销、查询等相关信息,请看【泉州医疗保险】为您整理的最新消息。
城镇居民基本医疗保险参保登记表 一、基本信息 1.参保人姓名: 2.性别: 3.出生日期: 4.联系号码: 5.居住地质: 6.联系方式: 7.邮政编码: 8.婚姻状况: 9.国籍: 10.医疗保险参保类型: 二、家庭成员信息 1.家庭成员姓名: 2.与参保人关系: 3.出生日期: 4.联系号码: 5.参保类型(是否已参保): 6.参保地...
城镇居民基本医疗保险参保登记表济南市城镇居民基本医疗保险参保登记表 基本信息 姓名 * 性别 * 出生日期 * 照片粘贴处 近期1寸彩色红底免冠 男□ 女□ 年月日 居民身份证号* (18位) 户籍具体地址* 省市区街(路) 小区 楼(号) 单元 室 联系电话 * 家庭住址* (暂住地址) 市 区街(路) 小区 楼(号) ...
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城镇居民基本医疗保险参保登记表基本信息 姓名* *** 出生日期* 照片粘贴处近期1吋彩色红底免冠 男□女□ 年月日 居民身份证号* (18位)户籍具体地址* 省市区街(路)小区楼(号)单元室 联系电话* 家庭住址* (暂住地址) 市区街(路)小区楼(号)单元室 人员类别* 儿童学生及其他18岁以下居民:普通□新生儿□...
1、*省城镇居民基本医疗保险参保登记表(1-1)(社区)登记日期:年月日服务平台编号名称参保人员登记信息(以下由参保人员填写)户主姓名户籍所在地户主出生日期户主身份证号家庭人数拟参保人数特殊人员人数固定电话移动电话邮编缴费方式现金缴费()银行代扣代缴()姓名性别身份证号人员类别参保类型参加险种特殊人员证号户主签字签...