今年以来，各级医保部门强化大数据筛查手段在医保基金监管中的应用，严厉打击各类欺诈骗保行为。2024年6月-7月，国家医保局会同山西省医保局，运用大数据模型，对山西省部分城市医保基金使用数据作了筛查，根据可疑线索指向，对忻州市保德县德馨医院、代县和平医院，朔州市应县东城医院、济民医院、夕阳红华康医院进行了专项检...
在今年飞行检查中，国家医保局发现部分医疗机构对自查自纠敷衍应付，对已提供清单的问题不主动自查整改，履行自我管理的主体责任严重不到位。现将部分典型问题公布如下：一、内蒙古自治区人民医院。经查，该院存在82项问题，违法违规金额3466.7万元，但该院在规定时间内自查自纠退回医保基金金额为0（飞检结束2周后，该院...
5.院外购药:存在安排患者到其他指定地点购买药品、医用耗材等产品的情形(除就诊医疗机构所在医联体的其他医疗机构,以及被纳入医保“双通道”管理的定点零售药店外)。 6.超医保限定支付用药:超出医保药品目录限定支付的条件用药,并将费用纳入...
11月2日，国家医保局公布自今年4月开展医保药品耗材追溯码信息采集试点工作以来，首份通过药品追溯码发现涉嫌药品重大违法行为线索的通报（名单见文末）。公告显示，由于接到企业反映和群众举报，国家医保局对各地上传的药品追溯码开展分析后发现，部分定点医药机构在售卖医保报销的东阿阿胶生产的复方阿胶浆时，存在药品追...
9月20日，微信公众号“广东医保”通报多起违规使用医保基金案。其中，深圳仁康医院存在重复收费、串换诊疗项目等违法违规行为，涉及医保基金184086元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，当地医保部门作出以下处理：1.责令当事人立即改正；2.退回违法违规使用医保基金184086元；3.罚款人民币184086元；4.约谈...
为筑牢医保基金监管防线，形成震慑效应，贵阳市医疗保障局收集了2023年以来监督检查中发现的22起典型案例进行通报，具体如下：01 清镇市中医院违规结算医保基金案 2023年6月，贵阳市医保部门根据省、市联合开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作要求，对清镇市中医院开展专项整治，发现该院存在收费与记录不符、多收费等...
现通报如下：检查发现，该院涉嫌违法违规使用医保基金2228.4万元，其中以勾结中介或以免费体检为名，拉拢诱导参保人员虚假住院，通过伪造医学文书、虚构诊疗服务等，涉嫌欺诈骗取医保基金1179.2万元（最终金额以实际核实为准）。△无锡虹桥医院（总台记者任梦岩摄）有组织团伙式作案 医院法定代表人、实控人王为民，与院长...
一、案情通报 2024年8月，涧西区医保局通过与公安部门数据联动，发现辖区居民孙某某在其母亲李某发生的交通意外伤害事故中，在明确有第三方责任且已获得赔偿的情况下，为骗取医保费用报销，虚构其母亲李某意外摔伤的事由，违规使用医保统筹基金报销5405.08元。2024年12月4日，涧西区医保局对孙某某欺诈骗保问题依法...
2月11日，广东省河源市医保局发布关于对《南风窗》有关报道核实情况的通报称，2025年1月25日，《南风窗》在微博发布报道称，“医生吐槽麻药有时麻不倒病人”，提及河源市某三甲医院麻醉科“刘贺医生”反映“病人在做无痛胃肠镜的检查时，有时需要加大丙泊酚的剂量，才能达到麻醉效果，而自己有些摸不准用量”，有...
在系列案例的通报中,国家医保局表示,在大数据面前,所有的不法行为都将永远存档。任何欺诈骗保行为都将无所遁形。 02 史上最严格、最密集的医保基金监管 在9月10日的发布会上,国家医保局副局长颜清辉表示,截至目前,一共检查了30个省份的432家定点医药机构,预计今年全年检查机构的数量将超过过去5年的总和,扩面相对较...