医保稽查一般主要检查以下几个方面: 一,医保资格与缴费情况 稽查人员会核实参保单位和个人是否具备医保资格,即是否符合参加医疗保险的条件. 检查参保单位和个人的缴费情况,包括是否按时足额缴纳医疗保险费,缴费基数和比例是否符合规定等. 二,医疗费用报销与结算 对参保人员的医疗费用报销情况进行检查,核实报销的项目,金额...
医保稽查一般主要检查以下几个方面: 一、医保资格与缴费情况 稽查人员会核实参保单位和个人是否具备医保资格,即是否符合参加医疗保险的条件。 检查参保单位和个人的缴费情况,包括是否按时足额缴纳医疗保险费,缴费基数和比例是否符合规定等。 二、医疗费用报销与结算 对参保人员的医疗费用报销情况进行检查,核实报销的项目、...
审核保险范围与药品合理性:稽查时会检查患者是否在保险范围之内,并对药品的使用合理性进行审核,确保符合保险合同条款约定,且药品属于医保目录内。 二、医疗行为合规性 检查门诊与住院指征:稽查人员会检查是否有应在门诊治疗的病人被收入院,以及出入院指征的把握是否遵循相关规范。 核实“四合理”与“五一致”:即收费...
医保稽查的重点内容主要涉及以下四个方面: 一,核实医疗费用的明细 医保稽查人员需要从医疗费用的明细清单中详细划分出可报销与不可报销的项目.对于每一项处置费,治疗费,都必须核实到具体明细,并严格区分出自费项目,以确保所有支出费用真实可靠. 二,核对病历与费用清单 稽查人员必须对每一项检查,治疗,药品,处置与病历进...
2025年医保监视稽查工作方案医保年度工作方案一、工作背景随着我国医疗保障制度的不断完善,医保基金的平安运行成为关乎国计民生的大事。为确保医保基金合理使用,打击欺诈骗保行为,进步医疗效劳质量,我们制定了2025年医保监视稽查工作方案。二、工作目的1.确保医保基金平安、合理、有效地使用,防范和打击欺诈骗保行为。2....
医疗保障行政部门,财政部门,审计机关应当按照职责分工对医疗保障基金使用进行监督管理,加强协作配合和信息共享,依法查处医疗保障基金使用违法行为. 智能法律助手 法行宝 ai智能咨询 法律计算器 法律意见书 法律文书 去提问 医保局稽查科工作范围 医保局稽查科工作范围 医保局稽查科工作范围 医保局稽查科工作范围 ...
日常稽查“不停歇”医保违规“零容忍” 医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,为规范克拉玛依区定点医药机构医保服务行为,确保医保基金安全,维护参保群众合法权益,克拉玛依区医疗保障局对辖区226家定点医药机构开展全覆盖稽查,截至目前,已经完成161家...
针对当前围绕医保药品欺诈骗保行为高发易发频发,以及药店纳入门诊统筹管理后基金监管工作面临的问题和挑战,山东日照市于2023年8月起探索开展了医保药品追溯稽核工作。 截至今年6月30日,全市887家定点零售药店、119家住院定点医疗机构均已全部完成系统改造并实现追溯码上传,184家诊所...
医保稽查,通常指的是对医疗保险领域的相关事务进行合法性监督和查处违法行为的机构.医保稽查单位可能隶属于医保局或者相关行政机关,专门负责对医保政策的执行情况进行监督和检查,确保医保资金的合规使用和防止欺诈行为. 一,医保稽查单位的职责 医保稽查单位主要负责以下工作: 对医疗保险参保单位,个人以及医疗服务机构执行...
医保报销稽查,主要是对医疗保险报销过程中相关行为的合规性进行检查与审核。其目的和主要内容可以概括为以下几点: 一、确保报销行为的合法性 核查报销资格:依据相关法律法规,稽查人员会核实报销者是否具备享受医疗保险待遇的资格,即是否已参加医疗保险并按时缴纳保险费。 审查报销材料:对报销者提交的医疗费用票据、诊断证...