工伤职工劳动能力鉴定申请表 工伤职工信息 工伤职工姓名: 一寸近期免冠彩色 照片 认定工伤决定书编号: 证件类型(请在□内打 √,单项选择)居民身份证□其他□身份证件号码: 联系电话: 通讯地址:邮编: 用人单位信息 用人单位名称: 用人单位联系人: 联系电话: 通讯地址:邮编: 申请事项信息栏 □初次鉴定 已工伤认定 ...
1. 鉴定结论:是/否具有劳动能力。若具备劳动能力,具体等级为___。 2. 建议:对于劳动者的工作安排、待遇调整等方面给予的建议。建议内容为:___。 3. 其他需要补充说明的情况:___。 七、复议与诉讼说明 1. 本鉴定结论为最终结论,申请人如对鉴定结论有异议,可在收到本鉴定结论之日起15日内向上一级劳动能力...
劳动能力鉴定申请表格 一、申请人信息 1. 姓名: 2. 性别: 3. 年龄: 4. 身份证号码: 5. 联系电话: 6. 电子邮箱: 7. 地址: 二、工伤信息 1. 工伤发生时间: 2. 工伤发生地点: 3. 工伤性质与程度: 4. 工伤救治经过: 5. 工伤认定情况: 三、医疗证明 1. 就医时间与地点: 2. 就医诊断: 3. 治疗...
(一)填表请用黑色钢笔或签字笔,字迹工整清楚; (二)请真实准确填写申请表的各项信息; (三)提交申请材料为复印件的,需注明与原件一致,并签名 或盖章; (四)参加基本养老保险的个人,达到非因工伤残或因病提前退 休的条件为:男年满五十周岁,女年满四十五周岁,且养老保险累计 缴费年限满十五年,经劳动能力鉴定委员...
劳动能力鉴定委员会办公室鉴定(确认)结论 被鉴定人伤残状况符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》( GB/T16180——2006 )标准(符合等级条款项)鉴定确认结论为:(包括伤残等级、生活护理依赖、辅助器具配置或确认结论等) (盖章) 二○ 年月日 经办人签字: 科室负责人签字: 分管领导签字: 委托鉴定申请表 被鉴定人 ...
4.申请劳动能力鉴定的职工,需用人单位意见一栏加盖公章确认,申请“因病(非因工)劳动能力鉴定”的自谋职业及灵活就业人员由参保机构加盖公章确认。 注:本表一式两份,由申请人填写,请准确填写各项信息。 劳动能力鉴定申请表 篇3 长沙市工伤认定申请表 (个人申请) NO.( ) 号 申请人 与受伤职工关系 受伤职工姓名 ...
大连市劳动能力鉴定申请表 大连市劳动能力鉴定申请表 姓名身份证:用人（委托）单位经办人联系电话2、11、工伤2、因病3、委托工伤认定编号：性 别 年龄一寸免冠照片及印章 被鉴定人联系电话鉴定类型鉴定目的 1、伤残等级2、劳动能力丧失程度3、复查鉴定4、配置（更换）康复器具5、护理等级6、其他。以下内容由鉴定中心...
2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页,请准确填写各项信息。 PAGE PAGE1 工伤职工劳动能力鉴定申请表 工伤职工信息栏 工伤职工姓名: 一寸近期 免冠彩色 照片 工伤认定决定书编号: 证件类型(请在□内打√,单项选择) 居民身份证□社会保障卡□其他□ ...
劳动能力鉴定申请表填写范本 一、申请人基本信息 姓名:___ 性别:___ 出生日期:___年__月__日 身份证号码:___ 联系电话:___ 联系地址:___ 二、事故或疾病情况 1. 发生时间:___年__月__日 2. 事故或疾病类型:___ 3. 伤害部位及程度:___ 4. 医疗机构名称:___...
劳动能力鉴定（申请）表（2022年参考新格式）□1.因工伤残或职业病；□2.因病、非因工；□3.供养亲属；□4.停工留薪期确认；申请鉴定类别□5.辅助器具配置（申请配置项目 ）；□6.旧伤复发确认；□7.复查鉴定；□8.委托鉴定（□因工；□非因工）姓名 联系电话 被 鉴 工伤认定书编号 定 人 信 息 伤病...