同时，还需将患者既往史中提及的其他相关病史融入现病史的叙述中，从而构建出一个连贯且全面的时间线。评析：在回顾上述病例时，我们注意到几个潜在的问题。首先，关于主诉的书写，虽然病例中提到了“腹胀8个月”，但在现病史部分并未详细描述这8个月内的症状变化。这样的描述可能不足以全面反映患者的病情。其次，...
🌟病历书写指南—现病史篇🌟 📝 主要内容: 发病情况:详细描述患者发病的时间、地点、原因等。 主要症状:列出患者的主要症状,包括其特点和发展变化。 伴随症状:记录所有伴随症状,如发热、咳嗽等。🔍 诊治经过: 详细描述患者的诊疗过程,包括医生诊断、治疗方案、药物使用等。 记录患者对治疗的反应和效果。📊 ...
几种常见疾病现病史得书写要点 一、发热 1、病因诱因:有无受凉、创伤、不洁饮食、不良生活习惯? 2、主要症状特点:热度?病程?性质(持续性还就是间断性)? 发热规律(稽留热还就是驰张热)?持续时间?加重或缓解因素? 3、伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴结肿大、肝脾肿大? 出血?昏迷? 4、诊疗经过:发病以来就是...
👩⚕️ 医生们,现病史是诊断疾病的重要依据哦!这里有一份超实用的书写指南和模板,助你轻松记录患者病情。📌 主诉:患者就诊的主要原因和持续时间,简单明了,别超过20个字!用医学术语描述,时间要准确,用阿拉伯数字表示。📌 主要症状与体征:包括患者自我感受和体表或内部结构的可察觉变化,如发热、咳嗽、腹...
现病史的正确书写范文 # 现病史。 一、起病情况。 大夫,我这病啊,大概是从[具体时间]开始的。那天本来还好好的呢,就像平常一样该干啥干啥。突然啊,就感觉身体有点不对劲了,就好像有个小怪兽在身体里悄悄搞事情。 二、主要症状特点。 我这个症状啊,可把我折腾坏了。就说这头疼吧,就像有人在我脑袋里敲...
患者姓名,性别,年龄,主因“__”入院。现病史概括、特点,体格检查:生命体征,双肺未闻及干湿啰音,心率__次/分,心律整齐,腹软无压痛,肝脾未触及,生理反射存在,病理反射阴性。专科检查:… 实验室检查及辅助检查:(写异常值)。(不超300字为宜) 初步...
主诉、现病史与其它病史书写要点及格式规范 一、主诉的定义：主诉是指患者就诊时所描述的，能够概括其就医主要缘由的症状或体征，以及该症状或体征的持续时间。二、现病史：现病史详细描述了患者当前疾病的发病过程、病情演变以及诊疗经过，这些内容需按照时间顺序进行记录。发病概况：详细记录患者发病的具体时间、地点，起...
现病史书写要求范文 病史书写是医生在诊断、治疗和研究疾病过程中至关重要的一部分。一份完整的病史应包括病人的个人信息、现病史、既往病史、家族病史、系统病史、药物史等内容。下面将详细介绍病史书写的要求。 一、个人信息 二、现病史 现病史是指病人目前所主诉的症状和体征。在现病史的书写中,应详细描述病症的...
不超过3-5条症状:主诉中列举的症状一般不超过3-5条,总字数控制在20字以内。 按时间顺序排列:主诉应按症状出现的时间顺序依次叙述。 具有意向性:主诉要有一定的指向性,不能随意编写。 避免使用诊断术语:主诉中不能出现诊断术语。现病史的书写要求: 详细记述:现病史是病史的主体部分,详细记录病人目前所患疾病的全...
现病史的正确书写范文 #现病史。 一、患者信息。 姓名:***。 性别:男。 年龄:35岁。 二、发病情况。 这事儿得从大概一个月前说起。那天张三正和朋友们在外面胡吃海喝呢,吃的是烧烤,还喝了不少冰啤酒。当时那叫一个爽啊,可没想到,乐极生悲啊。当天晚上回到家,肚子就开始有点不对劲了,就像有个小老鼠...