医疗保障门诊特殊疾病认定申请表 医疗保障门诊特殊疾病认定申请表 姓名身份证号码 参保档次申报时间申请认定的疾病:认定通过的疾病:认定未通过的疾病:备案人员签字:性别 联系电话工作单位家庭地址 年龄 本人或代办人签字 年月日 初审:认 定 医 生签 复核:字 年月日 认 定 机 构 医 务 科 (公章)签 章 ...
1、此表一式2份,申报时提供1寸标准照片3张。 2、“参保人申请”栏由申报人填写。 3申报需提供的资料以乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊相关文件为准。 4、待遇开始时间从审批之日起执行(恶性肿瘤非放化疗期(A类)与恶性肿瘤放化疗期(B类)不能同时享受)。 三、A类特殊门诊支付项目 1、A类病种包括:糖尿...
合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表1、参保人员所患疾病应是下列所含病种,方可提出申请:(1)冠心病((1)冠心病(8)肾移植手术后(15)癫痫(22)前列腺癌(内分泌治疗)(2)精神病 (9)类风湿关节炎 (16)膀胱肿瘤(灌注治疗)(23)再生障碍性贫血(3) 高血压三期(10)系统性红斑狼疮(17)甲状腺功能亢进(24)冠脉支架植...
本作品内容为医疗保险门诊特殊疾病认定申请表, 格式为 docx, 大小1 MB, 页数为1, 请使用软件Word(2010)打开, 作品中主体文字及图片可替换修改,文字修改可直接点击文本框进行编辑,图片更改可选中图片后单击鼠标右键选择更换图片,也可根据自身需求增加和删除作品中的内容, 源文件无水印, 欢迎使用熊猫办公。
门诊特定病种待遇认定申请表 医疗机构名称: 申请人姓名: 身份证件号码: 申请科室: 门特病种名称: 患者病史(或手术史): 病情摘要及诊断: 疾病诊断: 用药方案: 治疗方案: 诊疗方案及项目构成: 检查项目: 申请医师签名:年月日 科室复核: 上级医师签名:年月日 性别: 年龄: 人员类别:□职工医保□城乡居民医保 科室...
本作品内容为基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表, 格式为 docx, 大小1 MB, 页数为2, 请使用软件Word(2010)打开, 作品中主体文字及图片可替换修改,文字修改可直接点击文本框进行编辑,图片更改可选中图片后单击鼠标右键选择更换图片,也可根据自身需求增加和删除作品中的内容, 源文件无水印, 欢迎使用熊猫办公。
市民可以通过广东政务服务网下载《门诊特定病种待遇认定申请表》。 下载网址:https://www.gdzwfw.gov.cn/。 下载流程: 1、进入广东政务网,城市选择“佛山市”,在搜索框里输入“特定病种”,找到相关事项,进入办事指南。 2、进入办事指南后,滑到“申请材料”栏目,可以根据材料事项下载对应表格。
基本医疗保险特殊病种门诊申请表(大学生) 姓名 性别 身份证号 学校名称 联系电话 宿舍地址 申请特殊病种名称: 选择特殊病种定点医院: 申请人签名: 年 月 日 医疗保险专家咨询委员会诊断结论: 专家签名: (专家咨询委员会 章) 年 月 日 1、参保在校大学生患下列疾病,可提出申请: a、冠心病 g、恶性肿瘤 m、肝...
门诊特殊病种和治疗项目申请表姓名性别年龄身份证号科别工作单位门诊号初始患病时间年月日诊疗医院:病人(或亲属)意见并签名:病情摘要:经治医师签名:年月 日科(室)主任签名:年月日医疗专家小组审核意见:分管院长或医保科审核意医疗保险管理中心审核意见:(签章)见:(签章)年月日(签章)经办人:年月日年月日备注一、此...
门诊特殊病种和治疗项目申请表姓 名性别年 龄身份证号 科 别工作单位门诊ID号初始患病时间 年 月 日 诊疗医院:病情摘要:经治医师签名: 科(室)主任签名:年 月 日 年 月 日 病人(或亲属)意见并签名:医疗专家小组审核意见:(签章) 年 月 日分管院长或医保科审核意见: (签章) 年 月 日医疗保险管理中心审核...