从病历的作用和价值看，书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。病历书写质量的优劣是考核医务人员临床思维能力和实际工作水平的客观检验标准之一。一份病历书写得怎样，一看是否“规范”，二看“内涵质量”。通常情况下，医生对病历规范的格式比较注重，往往忽略了“质量内涵”，而“质量内涵”即“临床思维”，是病历...
(5)乳房:两侧乳房和乳头的对称度,肿块部位、大小、质地、表面情况、边界、移动程度、压痛和波动,局部皮肤是否凹陷或呈“橘皮样”改变,有无溃疡、分泌物(其性质),乳头有无凹陷和溢液,腋下及锁骨上淋巴结是否肿大(部位、数目、大小、质地、移动度)。 腹部外科...
如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素,医院感染名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。出院记录和病历首页的诊断要一致,转归要真实。 各种签名不能别人代写,要医生本人签字。 各种修改要按卫健委要求修改,不能采用擦、挖等手段。 总之要按“病历书写基本...
各科病历书写在遵守病历书写规范的大前提下,书写格式、特点又有所不同,本文集中整理了各科病历书写格式重点,以供参考。 妇科病历 1.现病史 (1)闭经:以往月经情况,有无伴发症状及服用避孕药或其他激素史。 (2)阴道流血:与月经的关系、数量及持续时间。
医生病历范本 1.中医病历书写范文 中医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名:.性别:男年龄:5岁民族:.出生地:.婚况:未婚职业:.单位:.邮政编码:..常住地址:。 入院时间:2002年4月13日10时病史采集时间:2002年4月13日10时病史陈述者:患儿母亲可靠程度:基本可靠发病节气:清明后主诉:反复发热、咳嗽5天现病史:缘...
三、医嘱单医生需要下的医嘱不全。还有个别医生对专科疾病以外的诊断漏诊断，治疗上不注意下医嘱处理。四、还有共性的问题：个别的还有涂改现象；涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 的直接视为乙级病历；错别字现象（同音字错误如脚拇指，未行写为“为行”）标点符号较多的地方不规范，要么不加，要么乱加；...
我国最早发明和使用病历的医生，是汉初著名的内科医生淳于意，淳于意医术高超，在长期行医的过程中，他意识到如果没有记录下病人的主诉，光靠医生的记忆是不行的。于是，淳于意在就医中，把病人的姓名、病证、药方、诊疗日期等用纸笔记了下来。久而久之，同行都体会到了这样做的好处，因此纷纷效仿。随着医学的发展...
全科医生临床常见病门急诊病历模板(范例) 失眠症 主???诉:『夜晚难以入睡三月余。』 现?病?史:『患者入睡困难、睡眠质量下降和睡眠时间减少,记忆功能下降、注意功能下降、计划功能下降,导致白天困倦,工作能力下降,在停止工作时容易出现日间嗜睡现象。伴胸闷、心悸、血压不稳定;伴便秘或腹泻、胃部闷胀;伴颈肩部肌肉...
怎么查病历记录 简介 怎么查病历记录?步骤总共分为3步，不少网友们都不了解相关的操作流程步骤，下面跟着小编一起来学习吧！工具/原料 苹果iPhone 13 mini ios15.3.1 微信8.0.32 方法/步骤 1 在微信医院公众号界面点击服务 2 在服务界面点击个人中心 3 在个人中心界面点击报告查询即可查看病历记录 ...