（5）病历首页要严格按卫生部的要求书写，项目要填写完整。如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素，医院感染名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。出院记录和病历首页的诊断要一致，转归要真实。（6）各种签名不能别人代写，要医生本人签字。（7）各种修改要按卫健委要求修改，不能采用擦、挖等手...
因此,医院应该继续组织所有医生认真学习《医疗事故处理条例》、最新的《病历书写基本规范》,了解条例及规范的内容,从根本上意识到病历书写的重要性。 4.2 加强病历质量环节控制 病历是患者在院治疗的总记录,包括医药护技的各项实施过程,故而抓病历质量,重点应从患者入院时即入手,逐级质控、加强各环节的质量控制[5]。
一、病历书写人员资格要求 （一）医务人员需按照规定的内容书写病历， 并由相应医务人员签名。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。（二）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。（...
完整病历书写范文 病历一 患者姓名:张三 性别:男 年龄:45岁 职业:建筑工人 主诉:右腿下肢肿痛、发热、红肿 现病史:患者于一周前工作时不慎从高处坠落,受伤后自行外敷草药治疗,未及时就医。近日出现右腿下肢肿痛,伴有皮肤发红、温度升高、触痛明显等症状,无发热、恶心、呕吐等症状。 既往史:无特殊情况。 个人史:...
第一章基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、...
若无这些症状,应在病历中记录,以资与肺结核鉴别。又如患者出现急性上腹痛,伴有恶心、呕吐、发热,特别是又出现了黄疸和休克,应考虑到急性胆道感染的可能。但当某一症状按一般规律应出现的伴随症状而实际上没有出现,也应将其记录于现病史中以备进一步观察,因为这种阴性症状往往具有更重要的鉴别诊断意义。
9、写病历摘要或专科查体: 病历摘要:患者姓名、性别、年龄,因XX入院,查体见XX,辅助检查:写与疾病相关的阳性结果。 专科查体:比如神经内科要把神内专科的检查结果粘贴下来,骨科、眼科、耳鼻喉科的写各种查体试验。收心血管内科就把心、肺的部分都粘贴下来,因为心肺查体不分家。 6.诊断: 10、入院诊断: 1、...
检查应写明时间和地点， 如：血常规（20xx-02-22，xx医院）……病历摘要 患者姓名，性别，年龄，主因“ ”入院。现病史概括、特点，体格检查：生命体征，双肺未闻及干湿啰音，心率__次/分，心律整齐，腹软无压痛，肝脾未触及，生理反射存在，病理反射阴性。专科检查… 实验室检查及辅助检查：（写异常值）。（...
中医门诊病历书写篇一 主诉:咳嗽3天。 病史:患者3天前淋雨后,渐咳嗽,恶寒,头重,口淡不欲食,大便不爽,小便调。舌淡红苔白腻,脉浮紧。 诊断:咳嗽(风寒夹湿)治则:疏风散寒化湿止咳 方:杏苏散加减 药:苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10 大火3碗水煎15分钟 分3次温服 小海镇卫...