(6)有无四肢关节红肿、强直及杵状指(趾),皮肤有无环形红斑、皮下结节等。 泌尿内科病历 1.现病史 (1)水肿:出现的时间、部位及发展顺序。 (2)腰痛或膀胱区疼痛:程度、性质、放射部位及与其他症状的关系 。 (3)血尿:同泌尿外科病历。 (4)有无尿量、尿...
病历是司法部门进行医疗纠纷责任划分的依据 病历详细地记录了病人的病情的发生、发展过程、记录了医生所采取的诊疗手段以及医患沟通情况,可以说,医生针对病人的诊治是否得当,有无失误都能从病历中看地一清二楚。 正因为如此,病历是防范医疗纠纷的需要,也是司法部门进行医...
那时,SOAP病历会成为民众乐于接受并且配合的病历模式。目前大部分地方还是存在医疗观念的落后的现状,当下普罗大众的健康观属于有病就治疗,没病会使劲作的那种。 总结以上,学习还是要好好学习SOAP如何写,写的时候也要认真,以后的人更重视健康以后,SOAP病历会有很大的用武之地,目前主要用途是考试。 对SOAP病历的未来,...
若无这些症状,应在病历中记录,以资与肺结核鉴别。又如患者出现急性上腹痛,伴有恶心、呕吐、发热,特别是又出现了黄疸和休克,应考虑到急性胆道感染的可能。但当某一症状按一般规律应出现的伴随症状而实际上没有出现,也应将其记录于现病史中以备进一步观察,因为这种阴性症状往往具有更重要的鉴别诊断意义。
病历一 患者姓名：张三 性别：男 年龄：45岁 职业：建筑工人 主诉：右腿下肢肿痛、发热、红肿 现病史：患者于一周前工作时不慎从高处坠落，受伤后自行外敷草药治疗，未及时就医。近日出现右腿下肢肿痛，伴有皮肤发红、温度升高、触痛明显等症状，无发热、恶心、呕吐等症状。既往史：无特殊情况。个人史：患者饮食正常，...
护理文书是指根据卫生部相关文件规定,由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料,是病历的重要组成部分。 护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术清点记录和病重(病危)患者护理记录。 各项护理文书记录应遵循“病历书写基本要求”,书写内容应当与其他病历资料有机结合,相互统一,避免重复...
第一章基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、...
医闽通写病历流程 医闽通写病历流程 医闽通写病历流程旨在规范医疗信息记录。其能提升病历书写效率与质量。患者挂号后信息自动导入医闽通系统。医生登录系统可快速获取患者基本资料。首页填写包含患者姓名、性别、年龄等。现病史需详细记录患者发病情况。如患者发热，要注明体温变化过程。既往史中记录过往患过的疾病。像...
院领导坚持医疗行政查房,在解决科室实际困难的同时,当场抽查3～5份在院病历,由于检查的随机性大,医生为应付检查而突击补写病历恶习就会得到根本改变。 4.2.3 提高病历审阅人员的水平,明确改进措施 质量控制办专职人员要加强业务知识学习,在对各病区病历质量的抽查、审改工作中,通过邀请科主任参与交叉考评、院周会讲评...