美国国家患者安全基金会研究发现, 很多医院即使在使用RCA(Root Cause Analysis,根本原因分析)分析不良事件后, 类似不良事件仍会发生。 RCA2是通过在RCA后追加一个行动, 监督解决方案落实, 评价解决效果并及时反馈, 有效地防止了不良事件或侥幸事件...
该文从一起自备药注射剂量错误引发的警讯事件入手,运用质量管理工具RCA分析了该起严重不良后果事件的近端原因,进而寻找其根本原因,最后从制度、流程、规范和学习等方面提出了改善建议,值得大家学习和应用。 当然,原因分析还有不尽完美之处,鉴于临床实际工作中存在的现...
主因“间断胸闷2年余,再发1月”入院。 【现病史】患者2年余无明显诱因出现胸闷,无胸痛、大汗,无放射痛,持续数秒可自行缓解,发作与活动无关,于我院完善冠脉CTA提示冠心病,遂行冠脉造影示三支病变,左优势供血,LAD近段狭窄70-90%,LCX...
3月12日至14日,由中国核能行业协会主办的“2024年(第三期)核能行业根本原因分析(RCA)培训班”在无锡顺利举办,来自核电营运单位、工程建安、技术服务、设计院所、核电设备制造等12家单位的38名学员参加了本次培训。 中国核协高度重视本次RC...