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临床试验 CRF病例报告表 模板 下载积分: 1000 内容提示: 受试者编号: □□□ X XXXXXXXXXXX ) (此处输入课题名称) XXXXXXXXXXX 病 例 报 告 表表( Case Report Form) ) 受试者姓名缩写: □□□ 研 究 医 师: 所 在 科 室: 研 究 单 位: 研究开始日期: 年 月 日 研究结束日期: 年 月 日...
步骤时期筛选期治疗期随访期访视0访视1访视2访视5访视6研究日期(天)01签署知情同意书X2临床资料X临床诊断X既往史X3临查XXXXX口腔影像学检查(CBCT/其他)X4X5械/诊断试剂等X6XXX7临床安全性评价XXX8械XXXX8不良事件监测XXXXX9XXXXXXXXXX说明:此表内容仅作为参考,请根据项目实际流程制定,表格完成后请将此段话删除!
登记表病例报告表CRF模板国家药品监督管理局安全监管司0101013发现严重不良反应时需在24小时以内上报有关单位试验流程图阶段手术前随访阶段第1次第1次第2次第3次第4次计划外随访访视随访随访随访随访随访阶段术前术后即刻术后1周术后1个月术后2个月必要时采集前列腺病必要时史签署知情同意必要时书确定入选排除必要...
CRF病例报告表模板.docx,版本号:02 病例报告表 (Case Report Form) 规格型号: 受试者姓名拼音缩写: □口口□ 随机号: □口 临床试验单位:□01 □02 研究者: 开始日期:201□/□口 完成日期:201C /口[ 完成病例是口 否口 原因□治疗无效 □不良事件 □其他原因 实施单
1.筛选合格者填写正式病例报告表。 2.病例报告表应用签字笔填写。 3 病例填写务必准确、清晰,不得随意涂改,错误之处纠正时需用横线居中划出,并签署修 改者姓名缩写及修改时间。举例:58.6 56.8 LGW05-02-12。 4.患者姓名拼音缩写四格需填满,两字姓名填写两字拼音前两个字母;三字姓名填写三字首 字母及第三字第...
XXXXX(项目名称)病例报告表(CRF) 版本日期:XXXX年XX月XX日 病例报告表填表说明 1.病例报告表请用黑色签字笔填写,字迹应清晰,易于辨认。 2.每项填写内容务必准确、清晰,不得随意更改,如发现内容有误,应当在原记录上划单横线,不得用任何方式掩盖,并在旁边注明正确内容及修改原因,由研究者签名并注明日期。举例:58....
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病例报告表(CRF)模板 下载积分: 600 内容提示: 版本号: 1.0 版本日期:XXXX 年 XX 月 XX 日 XXXXX(项目名称)病例报告表(CRF) XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX (研究名称) 病例报告表 封面 版本号: 1.0 版本 日期:XXXX 年年 XX 月月 XX 日 筛筛选号号: :|_|_|_|_| 随随机号号: :|_|_|_|_| 姓名缩写...