长沙市门诊慢特病待遇资格认定申请表 姓名 性别 身份证件号码 □初次申请 □到期复审 年龄 □ 职工 □ 居民 申请时间 联系电话 医保区划 1,申请慢特病病种: 并发症(合并症) 2,诊断依据: 申请病种情况 3,治疗情况(用药方案): 受理意见 初审意见 以上资料已核实,真实有效. 受理机构名称: 医师签名: 同意受理 ...
长沙市门诊慢特病待遇资格认定申请表 姓名 性别 身份证件号码 □初次申请 □到期复审 年龄 □ 职工 □ 居民 申请时间 联系电话 医保区划 1,申请慢特病病种: 并发症(合并症) 2,诊断依据: 申请病种情况 3,治疗情况(用药方案): 受理意见 初审意见 以上资料已核实,真实有效. 受理机构名称: 医师签名: 同意受理 ...