平成年分配当、剰余金の分配及び基金利息の支払調書住所 居所 又は所在地氏名又は名称株式の数又は出資若しくは基金の口数区分 出資、基金 支受払をける者配当等の金額源泉徴収税額種類旧株新株 出資、基金 千千株口株口千円千円基準日支払確定又は支払年月日年月日