※申請書の欄には被保険者及び免除対象となる被扶養者を記入して下さい。 被保険者が免除対象者とならない場合は次の空欄をチェックして下さい。………□ 以上申請します。 平成 年 月 日 申請者(被保険者又は被扶養者) 住所(居所) 氏 ㊞ 東京港運健康保険組合 理事長 見山 幹雄 殿 ※下記につ...