莆田市基本医疗保险意外伤害认定表 编号: 出险参保人 社会保障卡号 编号: 出险参保人 社会保障卡号 家庭住址 身份证号 就诊医院 联系电话 报案时间 入院时间 科 室 床位 病案号/住院号 医疗机构诊疗情况 病史摘要(引起意外伤害原因、主诉、主要诊断): 医师签字: 医院盖章: 联系电话: 时 间:201 年 月 日医疗...
内容提示: 莆田市基本医疗保险意外伤害认定表 编号: 参保人 员 身份证号 家庭住址 联系电话 就诊医院 病案号/ / 住院号 报案时间 入院时间 医 疗 机 构 诊 疗 情 况 病史摘要(致伤原因、受伤时间、地点、部位和救治经过、主诉、主要诊断): 医师签字: 医院盖章: 联系电话: 时 间: 年 月 日 意外伤害 ...