(不使用の場合、 その期間 年月 から) 2 認知症 ア軽度 イ中等度 ウ重度 1 知的障害(精神遅滞) ア軽度 イ中等度 ウ重度※自立支援医療(精神通院) と同時に申請する場合は、 ⑩、 ⑪及び⑫(⑫については該当する場合のみ) に記入すること 。 : 年 月 日～ 年 月 日 : 年 月 日～...