首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 1.病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出...
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患 者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别 诊断)、诊疗计划等。 1.病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病 例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的...
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。 首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 1.病例特点 应当在对病史、体格检查和辅助检查进...
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患 者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别 诊断)、诊疗计划等。 1.病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病 例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的...
病程记录是继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录是指继住院志之后,对患者病情和诊疗过程所进⾏的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。(⼀)⾸次病程记录是指患者⼊院后由经治医师或值班...
1.病程记录的定义及书写内容: 病程记录是住院病历中最为核心且动态性最强的部分,它详细记载了患者从入院到出院期间病情变化、诊疗过程以及医生对病情的判断与处理意见。这一部分通常由直接经治患者的医师书写,并通过上级医师的审核、修订并签名确认,以确保记录内容...
记录患者出院时的症状、体征、重要检查结果及出院注意事项。应有主治或以上医师同意出院的意见。 五、特殊病程记录 1、首次病程记录;2、上级医师查房记录;3、诊疗操作记录 4、抢救记录;5、谈话记录;6、会诊记录;7、疑难病例讨论记录;8、转出(入)记录;9、阶段小结;10、出院记录;11、死亡记录;12、死亡讨论记录。13...
病程记录范文(通用十二篇)5 病程记录范文(篇一) 电子病历是一种资源,它记录了病人的全部医疗就诊档案而形成的文字、符号、图表、影像、切片、数据等资料的总和。是医务人员通过门诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的最可观的资料,并进行整理、分析、归纳形成的全部医疗行为的记录。它不但为社会医学...