复印病历材料申请表复印病历材料申请表 申请人信息: 姓名: 性别: 年龄: 联系电话: 申请日期: 就诊医院: 就诊科室: 就诊日期: 病历号码: 主治医生: 申请复印病历材料的原因及目的: 申请复印的病历材料清单: 1.门诊病历 -门诊就诊记录 -门诊检查结果 -门诊化验报告 -门诊医嘱单 2.住院病历 -住院摘要 -住院医嘱...
医院病历复印申请单表格XX医院病历资料复印申请表 病人姓名性别出生年月年龄婚姻状况 住址或单位电话 户口地身份证号 住院号ID号住院日期出院科室 疾病诊断 申请复印病历项目 (请在需要复印的项目上划“√”) 可复印项目:门诊病历、住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊...
复印病历资料申请表病人姓名:住院号:科别:诊断复印理由或有效证明申请人身份证号申请人与患者关系申请日期年 月 日复印资料:共项, 页。1门急诊病历和住院病历中的住院志即入院记录2体温单3医嘱单4化验单检验报告:5医学影像检查资料6特殊检查
住院病历复印申请表.doc,昌宁县人民医院住院病历查阅、复印或复制申请表 患者姓名 科室 病案号 申请人姓名 联系方式 与患者关系 夫妇□ 母子(女)□ 父子(女)□ 代理□ 其余 申请复印单位 申请原由:医保□ 自己留用□ 看病□ 伤残判定□ 其余 申请复印内容(在项目后画
精品文档病历复印申请表患者姓名性别年龄身份证号入院日期 :出院日期住院号 : 床号申请人姓名身份证号申请人与患者关系申请复印内容:申请人签字: 申请日期:科室意见:科主任签字: 审批时间:院部意见:负责人签字: 审批时间:复印承办人签字:复印时间:备注:依据《侵权责任法》及《医疗事故处理条例》等国家相关法律法规,...
病历复印申请表 南国妇科医院病历复印申请表 患者姓名 身份证号 科 室 住院号 入院日期 出院日期 被委托人姓名 身份证号/户口薄号 与患者 关系 复印单位 姓 名 身份证号 复印内容 审批意见 医务部 签名 20 年 月 日 注：此表由医务部签名有效 南国妇科医院病历复印申请表 患者姓名 身份...
病历复印申请表 病历复印申请表 深圳鹏程医院：本人，于年月日在贵院行 （手术）治疗，病历号。本人已详细阅读《病历复印管理规定》，现申请复印有关病历资料，具体复印项目及内容如下：申请（本人、委托）人签名：申请日期：年月日经治医师意见及签名：病历复印经手人签名：
金平县人民医院病历复印申请表 按照2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》的有关规定,患者有权复印以下内容。提供有效身份证明材料,阅读病历复印须知,办理复印手续,有关证明材料不齐全的不予复印病历。 可以复印的内容:□⒈门诊病历□⒉住院志□⒊体温单□⒋医嘱单□⒌化验单(检验报告...
病历复印申请表 患者___于___年___月在贵院住院治疗,病案号___ 现根据国家有关规定,申请复印此次住院的有关病历资料,具体复印内容如下: □住院病案首页页□手术知情同意书页 □出院记录页□病理报告页 □入院记录页□化验单页 □特殊检查治疗知情同意书页□护理记录页 □手术及麻醉记录单页□其他页 □医学...
1、商丘市第一人民医院未归档病历复印申请表患方情况说明:患者姓名 ,住院号: ,身份证号: ,于年月 日在商丘市第一人民医院 科住院,由于 原因,需要复印病历,我承诺:我现在所提供的相关证件真实准确,如果因我提供的相关证件不真实或者错误,所导致的一切不良后果由我承担,与医院无关,同时承担相应的法律责任,特此说明...