手术用血前评估与用血后疗效评估表 受血者姓名 性别 年龄 住院科室 床号 住院号 手术名称 麻醉方式 手术前用血评估 输血史:□有/□无;病毒筛查:□有/□无;准备手术:□是/□否; 输血知情同意书签字:□有/□无;用血审批:□是/□否; 交叉配血:□有/□无; 备血量:RBC__u 血浆__ml 血小板__ml ...
中医临床路径(诊疗方案)临床疗效评估表 路径名称科室名称骨伤科医院名称鼎湖区中医院 路径对应标准中医病名TCD代码 路径对应标准西医病名ICD代码(6位码) 入径例数填表人日期 序号 评估指标 1 单 一 治 疗 方 法 治疗方法名称 例数 疗效 2 —— —— 治愈例好转例 无效例死亡例 3 —— —— 治愈例好转例...
(完整word版)疼痛疗效评估表.docx 疼痛评估纪录表 性别:□男□女年龄岁看诊别:□初诊□复 诊 1.您是否同意参与此疼痛评估 ? □是□否 2.您目前是否感觉疼痛?□是□否 3.请圈出您目前觉得疼痛的身体部位 1. 前胸 2.后背 ( 腰 ) 3.腹部 4.下肢 ( 膝盖 ) 5. 上肢 6.头部 7.其他 4.请在下列...
NRS评分准确简明,曾被美国疼痛学会视为疼痛评估的金标准,最常用的是NRS0~10版。 二 量表使用方法: 1、医师可嘱患者根据自身最真切的疼痛感受在0~10数字之间进行选择; 2、医师根据患者所选择的数字评估患者疼痛程度: 3、建议使用人群:10岁以上有一定文化程度的患者; 5、建议评估时间:1 min; 5、量表内容: 三 ...
作者xxxx 日期xxxx 临床输血疗效评估记录表 精品文档 富顺新区医院 临床输血疗效评估记录 姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 住院号: 病历摘要:患者的生命体征状况与环境,器官氧合和灌注情况,输血要求的紧急程度等方面及预期临床转
中医药疗效满意度评估问卷表 此问卷旨在评估患者对中医药疗效的满意程度。请您根据您的真实感受选择相应选项。我们非常重视您的意见,您的回答将对我们的服务和治疗有所帮助。 请您根据以下评分选项,选择最符合您实际情况的答案。 个人信息 1.姓名:___ 2.年龄:___ 3.性别:___ 4.手机号码:___ 评分选项 请使...
中医药疗效评估问卷表 问卷引言 亲爱的参与者: 感谢您参加我们的中医药疗效评估问卷调查!此问卷旨在了解您在中医药治疗过程中的体验和效果。您的反馈对于改善我们的治疗方法和服务质量至关重要。 请您在填写问卷时如实回答问题,所有信息将严格保密,并仅用于研究目的。填写问卷需要您花费约15分钟的时间。感谢您的参与!
GIST疗效评估表 医疗中心注册医生 患者姓名 性别身份证号码 年龄联系地址 电话 原发肿瘤灶部位 免疫组化检查结果 CD117 □阳性 □阴性该患者已接受 格列卫治疗时 间：剂量：经评估，格列 卫治疗已取得：治疗剂量 :备注：注册医生签章：填表日期：以下内容医生填写 中華慈善總會格列卫患者援助項目 申请人疗效评估确认...
临床输血疗效评估记录 姓名:性别:年龄:科室:床号:住院号: 病历摘要:(患者的生命体征、状况与环境,器官氧合和灌注情况,输血要求的紧急程度等方面及预期临床转归) 主管医师: 输血目的 输入量 输入时间 输入品种 红细胞悬液□新鲜冰冻血浆□普通冰冻血浆□单采血小板□ 手工血小板□冷沉淀□ 输 血 前 评 估 输血...
治未病疗效评估调查表 姓名性别年龄岁填表时间 1、你的体质辨识结果是: 平和质()气虚质()气郁质()湿热质()痰湿质() 特禀质()血瘀质()阳虚质()阴虚质() 2、你觉的我们提供的健康咨询与指导服务对指导你健康养生有没有帮助: 没有帮助()有一点帮助()很有帮助() 3、你觉得我们出具的《中医体质辨识报告》...