(1)是患者的实际病史中根本不存在这些症状,主诉书写有误,这表明医生在询问病史或患者自我陈述时可能出现了偏差; (2)可能是现病史部分在记录或整理过程中出现了遗漏,即医生已经识别出患者的症状,但在正式书写时未能完整体现出来,这是写作过程中的疏忽...
现病史基本模版：患者年（月、天、小时）前因（或不明原因）突然（逐渐）出现（主要症状，详细描述），伴有，不伴无；年（月、天、小时）前又出现无。曾到医院（诊所、药店）就医,做检查，诊断为“”，用“”治疗，效果不满意（有一定效果），遂到我院门诊（急诊）就医以“”收入院。患病以来，大...
打架病历主诉怎么写 案例一：患者，男，38岁。 病例摘要 (1)主诉：左面部被人用拳击打肿痛7天，加重2天。(2)现病史：7天前左面部被人用拳击打，肿痛至今，2天前，肿痛加重。伴全身发热38.8℃2天，经口服抗生素无效就诊。(3)检查：左侧颊面部弥漫性肿胀，局部皮肤发红，皮温增高，有明显触压痛，可触及凹陷性...
急性肠胃炎病历本怎么写 主诉：恶心、呕吐，腹痛、腹泻XX时间 现病史：患者自述于入院前XX时间因XX原因（进食不洁食物等）后，于XX时间出现恶心、呕吐，腹痛、腹泻，呕吐物性质（一般为胃内容物），每次呕吐量约XXvml，腹痛为（阵发性，持续性，钝痛等）如为阵发性注明时间，腹痛缓解的因素；腹泻次数、量ml、...
以下是一个车祸现病史的基本框架和要点: --- **车祸现病史记录** **一、基本信息** - 患者姓名:[填写姓名] - 性别:[男/女] - 年龄:[具体年龄] - 联系方式:[电话号码或其他联系方式] - 车祸发生时间:[年月日时分] - 车祸发生地点:[具体地址或路段] **二、事故经过** 1. **车辆信息**: - ...
现病史:详细记录患者此次就诊的主要病史,包括起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等。 既往史:简要叙述与本次疾病有关的既往病史,包括手术史、过敏史、家族史等。 体格检查: 阳性体征:记录与主诉相关的阳性体征,如血压、心率、体温等。 必要的阴性体征:记录有助于鉴别诊断的阴性体征,如无异常呼吸音、无压痛等...
现病史书写：患者于(时间)前无明显诱因(疑似因xx)出现(症状)，症状特点描述(部位、性质、程度、持续时间、频率、加重缓解因素、体位关系)，病情发展与演变，伴xx(伴随症状及其特点)。有xx，无xx、xx(有鉴别意义的阴性症状)。【诊疗经过，无就不写】患者为求诊治于(时间)在xx医院就诊，行xx检查，示...
根据《病历书写常见错误剖析》临床规范,现病史需包含五大核心要素: 起病情况:包括起病时间(精确到日)、诱因(如受凉、外伤等)或无明显诱因。例如:'2023年3月5日无明显诱因出现持续性上腹痛'。 症状演变:描述症状的性质(如钝痛、刺痛)、程度(视觉模拟评分VAS 7分)、频率(每日发作3-5...
现病史是病历中的重要部分,它详细记录了患者发病以来的病情演变过程。以下是一个现病史的书写模板,供你参考: 现病史模板 一、主诉 患者自述的主要症状(或体征)及其持续时间,如“发热3天,咳嗽、咳痰2天”。 二、现病史 发病情况:起病时间、缓急,前驱症状,可能的病因或诱因。 主要症状特点:详细描述主要症状的性质...