湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表来源:组织人事部 时间:2023-05-05湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表 上一篇:湖南商务职业技术学院教职工攻读博士研究生审批表 下一篇:党(总)支部经费报销清单 学院地址:长沙市岳麓区雷锋大道413号 | 邮编:410205 | 招生电话:0731-88115666 | ...
湖南省居民基本医疗保险门诊慢特病待遇资格 认定申请表 姓名 性别 年龄 身份证件号码: 联系电话: 申请病种情况 1、申请慢特病病种:并发症(合并症) 2、诊断依据 3、治疗情况(用药方案): 医师签名: 受理意见 □同意受理以上资料已核实,真实有效。 □不同意受理 受理机构名称 (盖章) 年月日 初审意见 □初审通过...
湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表.pdf,附件 5 湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病待遇资格 认定申请表 姓名 性别 年龄 身份证件号码: 联系电话: 1、申请慢特病病种: 并发症 (合并症) 2、诊断依据 申请病种情况 3、治疗情况 (用药方案): 医师签名
内容提示: 附件5湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表姓名 性别 年龄身份证件号码: 联系电话:申请病种情况1、申请慢特病病种: 并发症(合并症)2、诊断依据3、治疗情况(用药方案):医师签名:受理意见以上资料已核实,真实有效。同意受理不同意受理受理机构名称(盖章)年 月日初审意见初审通过初审不通过 ...
有弄虚作假行为,本人愿意承担由此产生的后果及应承担的法 律责任。 申请人签名: 年月日 —250— 湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表 来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处. 文档信息 页数:2 收藏数:0 顶次数:0 上传人:资料之王 文件大小:796 KB 时间:2022-12-07...
附件1湖南省居民基本医疗保险门诊慢特病病种范围和医保支付标准序号门诊慢特病病种医保支付标准复审期限医药费用限额(元/月)医保报销比例医保支付限额(元/月)1恶性肿瘤康复治疗400(报销范围:限相关检查、治疗用药、肿瘤患者长期使用的造口袋和尿袋)70%2802年门诊放化疗依据《湖南省恶性肿瘤门诊放化疗医保支付管理暂行...
附件5湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表姓名性别年龄身份证件号码:联系电话:申请病种情况1、申请慢特病病种:并发症(合并症)2、诊断依据3、治疗情况(用药方案):医师签名:受理意见以上资料已核实,真实有效。同意受理不同意受理受理机构名称(盖章)年月日初审意见初审通过初审不通过不通过原因:初审医疗机...
湖南省居民基本医疗保险门诊慢特病待遇资格 认定申请表 姓名 性别 年龄 身份证件号码: 联系电话: 申请病种情况 1、申请慢特病病种:并发症(合并症) 2、诊断依据 3、治疗情况(用药方案): 医师签名: 受理意见 □同意受理以上资料已核实,真实有效。 □不同意受理 受理机构名称 (盖章) 年月日 初审意见 □初审通过...
湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病待遇资格 认定申请表 姓名 性别 年龄 身份证件号码：联系电话：申请病种情况 1、申请慢特病病种：并发症（合并症）2、诊断依据 3、治疗情况（用药方案）：医师签名：受理意见 以上资料已核实，真实有效。同意受理不同意受理 受理机构名称 （盖章）年 月 日 初审意见 初审通过 初审...
湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表 姓名 身份证件号码: 性别 年龄 联系电话: 1、申请慢特病病种: 并发症(合并症) 2、诊断依据 申请病种情况 3、治疗情况(用药方案): 以上资料已核实,真实有效。 受理机构名称 受理意见 医师签名: 同意受理 不同意受理 初审意见 (盖章) 年 月 日 初审通过 ...