在安全管理中,奶酪模型无处不在。例如一件医疗安全事故的发生,往往不是单个原因引起的,而是来源于一连串的失守。医疗技术准入、查对、三级查房、医患沟通等18项核心制度是医疗质量安全管理中的防御屏障,当这些制度在执行的每一个环节都出现了“孔洞”,...
1、“瑞士奶酪模型”设有四层防御体系,各防御体系从不同的维度对缺陷或漏洞进行相互补充式的拦截,危险只有同时穿过四层防护体系才能发生。 2、在导致系统出现意外或者错误的一系列个人失败中,“瑞士奶酪模型”包括现行失效和潜在失效。 现行失效是指与事故的发生有直接联系的不安...
瑞士奶酪模型不仅是一个理论框架，更在实际的安全管理过程中发挥着重要作用。通过这一模型，企业能够更清晰地看到潜在的安全风险，并采取相应的预防措施。该模型提醒人们，安全管理是一个多层次、多环节的过程，每个环节都可能存在潜在的漏洞或缺陷。因此，在实施安全管理时，必须综合考虑所有可能的因素，确保每一层防御...
三分钟讲安全 | “奶酪模型”探秘，筑牢安全防线1990年，曼彻斯特大学教授詹姆斯提出一个生动而深刻的理论——“奶酪模型”。该模型将叠放在一起的若干奶酪作为隐喻，光线难以穿透这些奶酪，但每一片上都有若干个洞，象征着每一个环节可能出现的失误或技术短板。当这些洞恰好形成一条直线时，光线便会贯穿，从而引发事...
因此，这个模型也被形象地称为“瑞士奶酪模型”。在安全管理领域，这一理论同样具有深刻的启示。例如，在加油站卸油环节中，静电接地报警器的失效、司乘人员未穿防静电服装、灭火器材布置不当以及卸油管静电不导通等问题，都可能成为“奶酪上的孔洞”。幸运的是，这些孔洞并未连通，因此并未引发安全事故。然而，一旦...
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针对这些错误，詹姆斯·瑞森提出了瑞士奶酪模型。该模型借鉴了航空事故理论，将组织活动划分为多个层面，并指出每个层面都可能存在漏洞。当不安全因素能够连续穿透这些漏洞时，事故便不可避免。这些层面叠加起来，形状酷似瑞士奶酪，因此得名。在现实生活中，没有错误的世界如同无洞奶酪般罕见。然而，如果我们把奶酪切成薄片...
在我们提出的瑞士奶酪模型中，四个堆叠在一起的切片分别是面部解剖学知识、安全注射原则、实时成像和辅助仪器，以及使用核查清单（图1）。采用这种瑞士奶酪模型的结构化方法，并通过修补上述四层防御措施中的漏洞来加强它们，可以避免严重的血管不良事件。图1 瑞士奶酪模型 面部解剖学知识 面部解剖学知识对于预防填充剂...
瑞士奶酪模型理论是由James Reason提出的一种解释事故成因的理论,强调多层防御体系中的漏洞可能导致事故的发生。该模型将事故成因分为四个层次,认为事故是由多重缺陷和失效共同作用的结果,广泛应用于医疗、航空、化工等高危行业。 模型结构 瑞士奶酪模型将事故成因分为四个层次:...
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