第一条 为进一步健全医疗保障基金监管体系，加强医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库（以下简称“两库”）管理，提升监管效能，促进基金有效使用，依据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，制定本办法。第二条 本办法适用于医疗保...
第一条为进一步健全医疗保障基金监管体系,加强医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库(以下简称“两库”)管理,提升监管效能,促进基金有效使用,依据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监...
为加强医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库(以下简称“两库”)建设,提升监管效能,促进基金安全高效、合理使用,国家医疗保障局组织编制了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系(1.0版)》(以下简称“1.0版国家两库框架体系”...
第一条 为进一步健全医疗保障基金监管体系,加强医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库(以下简称“两库”)管理,提升监管效能,促进基金有效使用,依据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规,制定本办法。 第二条 本办法适用于医疗保障基金...
通过日常调研发现各地智能监管子系统建设应用进度不平衡，应用成效差异较大，国家1.0版智能审核和监控知识库、规则库（以下简称“两库”）落地应用进展不一，有必要出台《通知》，加大工作推进力度，推动地方医保部门加快国家1.0版“两库”框架体系落地应用，科学划分事前、事中、事后流程，压实责任，调动医药机构使用...
第一条为进一步健全医疗保障基金监管体系,加强医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库(以下简称“两库”)管理,提升监管效能,促进基金有效使用,依据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规,制定本办法。
2023年,聚焦医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库(以下简称“两库”)建设,主动适应按病组付费(DRG)/病种分值付费(DIP)支付方式下的基金监管,推进系统落地应用,到2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统,智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台,全面开展经办智能审核,规范定点医药机构服务行为,加强协议处理与...
为加强医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库(以下简称“两库”)建设,提升监管效能,促进基金安全高效、合理使用,国家医疗保障局组织编制了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系(1.0版)》(以下简称“1.0版国家两库框架体系”)。1.0版国家两库框架体系经过学术论证、业务论证、行业论证等多方论证,按照...
在这方面，医保智能监控是破解监管痛点难点问题的重要举措之一。通过智能监控的推广应用，可以实现医院前端提醒、经办端事中审核、行政端事后监管的全流程防控。2022年，全国通过智能监控拒付和追回医保资金达到38.5亿元。三是政府监管和社会监督相结合，推进社会监督常态化。国家医保局始终致力于营造全社会共同参与的基金...
《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系(1.0版)》政策解读.2023-05-15 [3]新华通讯社. 国家医保局将加强医保基金智能审核和监控“两库”建设.2023-05-16 [4]国家医疗保障局. 国家医疗保障局关于印发《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法(试行)》的通知.2022-03-30 ...