医院双向转诊单模板双向转诊单(存根) 患者姓名 性别 年龄 病案号科室 诊断 转诊原因 转往医疗机构 患方联系电话 转出时间 年月日时分 患方知情同意签字 转诊医疗机构转诊医生 双向转诊(上转)单 证件类别(身份证、社保卡、护照等)证件号码编号 患者姓名: 性别: 年龄: 职工医保、居民医保、新农合、自费 转诊医疗...
双向转诊单模板(共4页) 双向转诊单(向上转诊)(存根) 患者姓名:性别年龄病历档案号 家庭住址:联系电话: 于年月日,应病情需要,转入医院 科。诊断 转送方式:救护车接送转诊单位护送 患者自理 转诊医师签字: 医疗机构负责人签字: 年月日 转诊联系单 (机构名称): 现患者,性别,年龄,因病情需要,需转入贵单,请予以...
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双向转诊单(模板)编号: 双向转诊单(存根联) 姓名:性别:年龄: 户籍住址: 身份证号码: 城乡居民医保卡号: 联系电话: 费别:职工医保城乡居民其他 转往医疗机构及科室: 转诊原因:1、明确诊断2、进一步治疗 3、辅助检查4、其他 转诊时间:转回时间: 转诊医师签名: 转诊专家组成员签名: 年月日 编号: 双向转诊单(...
转诊原因 转往医疗机构患方联系电话 转出时间年月日时分 患方知情同意签字 转诊医疗机构转诊医生 XXX医院双向转诊（上转）单 科别门诊/住院号 XXX医院双向转诊单（存根）姓名性别 年龄 转出病区床号住院号 转诊原因 转往医疗机构患方联系电话 转出时间年月日时分 患方知情同意签字 转诊医疗机构转诊医生 XXXXXXX...
霍邱县第一人民医院医疗服务共同体双向转诊单(存根)姓名: 性别 年龄 医疗证号 身份证号 住址: 乡(镇) 村 联系电话: 类别(新农合、其他)转往医疗机构:上转 霍邱县第一人民医院 下转 卫生院转诊目的:家属要求 康复其他 转诊日期: 年月 日转出医疗机构: (医院名称) (科室名称)转诊医师签名: 霍邱县第一人民...
编号: 双向转诊单存根联 姓名: 性别: 年龄: 户籍住址: 身份证号码: 城乡居民医保卡号: 联系电话: 费别: 职工医保 城乡居民 其他 转往医疗机构及科室: 转诊原因:1明确诊断 2进一步治疗 3辅助检查 4其他 转诊时间: 转回时间